Was uns die Zahlen über Covid sagen.

Wissenschaft hat etwas mit Exaktheit zu tun, und für Exaktheit stehen nun einmal Zahlen. Ob die österreichische Politik Gründe hat das anders zu sehen, fragt sich Epidemiologe Robert Zangerle verdutzt und bringt eine Reihe von Beispielen, angefangen vom Zusammenhang von Inzidenz und Spitalsbelegung bis zum Desinteresse an statistischer Erfassung, sei es von Gründen für Spitalsaufenthalte oder beim Monitoring des Abwassers. A. T.

„Zum Glück interessiert sich keine Sau mehr für die Zahlen!“ so die enthusiastische Antwort von Pumuckl auf einen Tweet von Erich Neuwirth, in dem er Covid Indikatoren des letztjährigen und heurigen Sommers vergleicht. Zahlen ohne Bezug zum Leben eines Betrachters oder einer Betrachterin interessieren, außer Mathematiker und Mathematikerinnen, tatsächlich oft nur sehr oberflächlich. So ist das allgemeine Interesse am Verhältnis des Umfangs eines Kreises zu seinem Durchmesser, die sogenannte Kreiszahl, auch Ludolphsche Zahl, oder Archimedes-Konstante, abgekürzt mit dem griechischen Kleinbuchstaben π (pi), überschaubar, weil deren Berechnung mit 3,14 doch die meisten ausreichend beglückt, obwohl inzwischen 100 Billionen Stellen hinter dem Komma berechnet wurden. Pumuckl beschreibt in seiner Antwort etwas anderes: er interessiert sich nicht für Covid, wahrscheinlich gibt es für ihn aber doch Zahlen, die eine Rolle spielen.

Alpe Obere, Mellau. Foto: Niki Romani

 

Unklar, und deshalb dringlich aufklärungsbedürftig bleibt, wie Innenminister Gerhard Karner Zahlen beurteilt, wenn er feststellt, „Wissenschaft ist das eine, Fakten sind das andere“.

Fangen wir mit den Fallzahlen an: Schon im Herbst 2020 schallte es tönern, dass wir nicht so auf die Fallzahlen starren sollen („Labortsunami“), im Sommer/Herbst 2021 wurden wir gemahnt, die fehlenden Folgen für das Gesundheitssystem durch die Entkoppelung Fälle -Krankenhausaufnahmen-Todesfälle zur Kenntnis zu nehmen und Ende Jänner 2022 klärte uns der damalige Gesundheitsminister Mückstein auf, dass durch die Omikron-Variante ein Paradigmenwechsel eingetreten sei, weil es bei den aktuellen Varianten trotz hohen Infektionszahlen zu keiner Belastung des Intensivstationen mehr käme.

Das nervte immens, weil es ein einfältiges Verständnis dessen demonstrierte, wie unser Gesundheitssystem funktioniert. Als Mückstein das sagte, war nämlich bereits seit mehreren Wochen klar, dass in der Omikron Welle mit einer Überlastung der Normalpflegestationen von Krankenhäusern und ambulanter Versorgungsstrukturen (Praxen, Ambulanzen, Tageskliniken) zu rechnen war. Auch das Prognosekonsortium bediente am 2. August diese inhaltliche und sprachliche Entstellung der Wirklichkeit: „Obwohl in der letzten Woche sowohl der Spitalsbelag als auch die gemeldeten Fallzahlen zurück gingen, stellen wir nach wie vor eine Entkoppelung zwischen den gemeldeten Fallzahlen und dem Spitalsbelag fest“. Dem Duden zufolge bedeutet „Entkoppeln“ so viel wie aus dem Zusammenhang mit etwas lösen. Wieso ich das wiederkäue? Erich Neuwirth, der Elder Statesman unter den Statistikern, veröffentlicht ganz aktuell eine Abbildung, die statt einer „Entkoppelung“ eine starke Korrelation von Spitalsbelegung mit Inzidenz zeigt.

Es ist keine Frage, dass Krankenhausaufenthalte wegen Covid das Verhältnis Krankenhausaufenthalt zu Todesfällen noch einmal weiter reduzierten. Aufgabe des Prognosekonsortiums aber wäre es, diese Verhältnisse neu zu berechnen; das Konsortium darf sich nicht von dieser Aufgabe entkoppeln! Diese verzerrende Art der Kommunikation bedient lediglich politisch erwünschte Erzählungen. Zum Beispiel das Narrativ „wie Grippe“, das auf Bevölkerungsniveau eine völlig falsche Bewertung darstellt, auf individuellem Niveau jedoch zutreffen kann. Dass dies aber Impfungen und Infektionen geschuldet ist, wird nicht oder zu schlampig ausgeleuchtet.

Außerdem: Die vielen Infektionen haben einen sehr hohen Preis gefordert: über 20 000 Todesfälle, -zig Tausende Krankenhausaufenthalte und nicht viel weniger anhaltende belastente Krankheitsfolgen. Die Kolumne Jetzt ist wirklich (fast) alles anders vom 30. Juni 2021 spricht das an: „Die Entkoppelung hat mehr und mehr ,Long Covid‘ in den Mittelpunkt gerückt“. Über Long Covid gab es einen Tag später (1. Juli 2021) eine weitere Seuchenkolumne, die, unterstützt von zahlreichen seither erschienenen Studien, ausreichend Grundlage böte, sich über Long Covid zu orientieren. Dort, also vor mehr als einem Jahr stand auch: „Long Covid unterstreicht die Wichtigkeit nicht-pharmazeutischer Maßnahmen und der Impfung und muss in die Planung mit einbezogen werden.“

Covidfälle führen also zu Spitalsaufenthalten. Aber seit dem Auftreten der Omikron-Variante sind die Spitalspatienten doch „mit Corona“ und nicht mehr „wegen Corona“ im Krankenhaus, behaupten die besonders gut Informierten: „Rund 80% der COVID-19-Patienten werden derzeit wegen einer anderen Erkrankung in den Spitälern behandelt, die Corona-Erkrankung ist die Nebendiagnose.“ Die Expertise aus dem gesundheitsökonomischen Eck ereiferte sich, dass Patienten im Krankenhaus seien, die da gar nicht hingehören, völlig außer Acht lassend, dass Österreichs hohe Bettenkapazität, den mehr als großen Schaden an Mensch und Infrastruktur relativ kleiner machte. Die letzten offiziellen Daten dazu stammen vom 11. Juli; dort wurden Spitalaufenthalte von Covid Patienten bis Ende Mai erfasst.

In diesem Bericht ist nichts von dem vorher Kolportierten nachzulesen: „In der Omikron-Phase (Aufnahmen Jänner bis Mai 2022) wurde COVID-19 bei 56 % der stationären Aufenthalte als Hauptdiagnose kodiert und 61-70 % der Aufenthalte können mit der COVID-19 Infektion in Zusammenhang gebracht werden“ Letzteres trifft z.B. zu, wenn eine Lungenentzündung als Hauptdiagnose und Covid als Nebendiagnose codiert wurde (Beispiel von der GÖG). Die Analysen der Gesund Österreich GmbH beruhen auf pseudonymisierten Daten der Diagnosen- und Leistungsdokumentation, die zur Leistungsvergütung im stationären Bereich erhoben werden. Sie enthalten keine über die Codierung hinausgehenden Informationen etwa zum Infektions- oder Impfstatus oder zu klinischen Parametern. Letztere werden üblicherweise im Rahmen von klinischen Registern erhoben, wie es etwa auch das Hospitalisierungsregister, das am 21. Jänner 2022 verordnet wurde. Man würde gerne hören, was sich beim Hospitalisierungsregister tut, und wieso Wien schon wieder Extrawürste braten will.

Sicher, seit Omikron hat der Anteil der Spitalsaufnahmen zugenommen, bei denen die Infektion mit SARS-CoV-2 im Rahmen der Routineuntersuchung „zufällig“ entdeckt wird. Wie nicht verwunderlich bei derartigen Masseninfektionen, durchdringt SARS-CoV-2 alle Lebensbereiche. Um aber das „mit“ oder „wegen“ ins Spital auch nur halbwegs qualifiziert und zeitnäher zu beurteilen, kommt man nicht umhin, die Spitalsaufnahme von Personen mit einer SARS-CoV-2 Infektion als solche meldepflichtig zu erfassen. Derzeit ist das eine reine Labormeldepflicht. Die Schweiz sammelt schon länger Daten zu den täglichen Krankenhausaufnahmen (Teil der klinischen Meldung der Spitäler), Ärzte stöhnen darunter, finden es aber in der Regel sehr sinnvoll, weil sie die Resultate dieser Erhebungen sehen können. In der folgenden Abbildung sind die Spitalseintritte bei Personen mit einer Infektion mit SARS-CoV-2 seit 1. April 2021 dokumentiert: „wegen“ ist orange, „mit“ ist blau, und grau ist das, wofür es keine Angabe dazu gibt.

Der Tagesanzeiger fügte der Abbildung folgenden Hinweis dazu: „Auch wenn nicht Covid-19 die primäre Ursache für die Hospitalisation war, kann ein Zusammenhang nicht ausgeschlossen werden. Zudem können Patienten aus einem anderen primären Grund ins Spital eintreten und im Verlauf ihres Spitalaufenthalts Komplikationen aufgrund von Covid-19 entwickeln.“ Auffällig ist eine substantielle Rate, bei der es keine Angabe über den Grund des Spitaleintritts gibt. In Österreich alles kein Problem? Man soll nicht so tun, als wäre grundsätzlich klar festzustellen, wer „mit“ und wer „wegen“ Covid im Spital liegt. Es wird aber – seit Anbeginn der Pandemie – so getan, als wären Patientinnen „mit“ Covid für das Gesundheitswesen keine schlechte Nachricht. Beides ist falsch. Mehr dazu in der Kolumne von Ende Jänner 2022 („Semesterferien und Corona: „Kein Pflug hält wegen eines Sterbenden an“).

Die Spitalsbelegung durch Patienten mit Covid in der abebbenden Sommerwelle geht in Österreich im Vergleich zur Schweiz langsamer zurück, deutlich zu sehen in der folgenden Abbildung mit der logarithmischen Skalierung (rechtes Diagramm; A blau, CH rot). Das erinnert frappant an den Sommer 2021, als das ähnlich war. In der letzten Kolumne wurde das diskutiert: „Wird der weitere Abfall in den September hinein in Österreich, so wie 2021, geringer ausfallen wie in der Schweiz, dieses Mal getriggert durch die Aufhebung der Isolationspflicht? Wir wissen es nicht.“ Schwierig ist es, den Anstieg vom 28. auf den 29. August in der Schweiz zu beurteilen.

Das Ausmaß des jetzigen Abfalls hat nicht nur Auswirkungen auf die Tiefe der Talsohle (je tiefer, desto besser), sondern auch auf die Dauer der sich entwickelnden „Pause“. Das in der letzten Kolumne veranschaulichte Modell von Oliver Johnson, Mathematiker der Universität Bristol, ging von einem Abfall der täglichen Krankenhausaufnahmen pro Woche um 20% aus. Das würde bei einem Wachstumsvorteil von 5% einer neuen „Variante“ gegenüber der jetzigen Variante, und bei einem augenblicklichen Anteil der Variante von 0,2%, erst im November einen Wiederanstieg von Krankenhausaufnahmen erwarten lassen. Das Modell blendete Verhaltensänderungen (Schulanfang?) und saisonale Effekte aus und rechnete mit stabilen Wachstumsvorteilen der „Varianten“ (obwohl sich das Virus weiter verändert!). In Österreich fehlen schlicht und einfach die Zahlen zu den täglichen Krankenhausaufnahmen. Die Bettenbelegung durch Patienten mit Covid ist seit dem Maximum der BA.5 Welle am 27. Juli jeweils wöchentlich um 8%, 7%, 11%, 7% und zuletzt 13% zurückgegangen. Kommt es also durch diesen langsameren Abfall zu einer weniger tiefen Talsohle und zu einem früheren Wiederanstieg? Jedenfalls ist es nicht unwahrscheinlich, dass die Aufhebung der Absonderung (international: Isolationspflicht; hinterwäldlerisch: Quarantäne) dabei eine wesentliche Rolle gespielt hat, mit all den Implikationen die eine solche Veränderung nach sich zieht.

In der Deltawelle im Spätherbst 2021 lagen in Österreich doppelt so viele Patienten mit Covid im Spital als in der Schweiz. Wiederholt sich das? Wieso gibt es einen Unterschied, obwohl bezüglich Einwohnerzahl, Bevölkerungs- und Siedlungssstruktur, Immunitätsprofil und eindämmenden Maßnahmen gegen die Verbreitung von Covid so viel Übereinstimmung besteht? Dies beleuchtet einmal mehr, dass wir Dynamiken der Infektionsausbreitung immer noch nicht in ihrer gesamten Dimension vollständig verstehen, vor allem nicht, wie schwache, aber doch wichtige Interaktionen zwischen den unterschiedlichen Faktoren eine Dynamik fördern oder bremsen können. Ich greife dann etwas hilflos zum ironisch-plakativen „Alles hängt mit Allem zusammen“.

Von besonderem öffentlichem Interesse sind Daten zum SARS-CoV-2 Abwassermonitoring, das in Österreich auf zwei Projekten beruht:

• Schulstandortmonitoring (Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft und Forschung – Start 1.9.2021). In diesem Monitoring werden österreichweit ca. 120 Kläranlagen mit Schulstandorten im Einzugsgebiet 2x wöchentlich beprobt. Das Projekt läuft Ende August aus, es wurde von Heribert Insam, Universität Innsbruck, geleitet.

• Nationales SARS-CoV-2 Abwassermonitoringprogramm des Bundesministeriums für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz (Start 17.1.2022). Auf Basis der Empfehlung der EU „Recommendation on monitoring COVID-19 and its variants in wastewaters in the EU” EU (2021/1925) wurde in Österreich eine Nationale Referenzzentrale für SARS-CoV-2 Abwassermonitoring etabliert, unter der Leitung von Richard Scheithauer, Medizinische Universität Innsbruck. Dieses Projekt erfasst die 24 größten Kläranlagen Österreichs, die mit ihrem Einzugsgebiet mehr als 50% der österreichischen Bevölkerung abdecken.

Die Datenerhebungen in diesen beiden Projekten sind inzwischen aufeinander abgestimmt und fließen bis zur Beendigung des Schulstandortmonitorings in eine gemeinsame Datenbank. Die Daten werden auf der Webseite der hydro-IT GmbH, einem Spin-Off Unternehmen der Universität Innsbruck öffentlich zugänglich gemacht. Die Entwicklung dieser beiden Projekte verlief immer wieder mit Reibereien, die größte wohl die zum Teil unproduktive Konkurrenzsituation zwischen der Universität Innsbruck und der Medizinischen Universität Innsbruck. Es wurde wohl selten so diametral entgegen dem Versprechen dieser ungewöhnlichen Folge der Schüssel/Haider Regierung (Abspaltung Medizinische Universitäten) gehandelt: „Wir werden so viel und so eng wie möglich weiterhin zusammenarbeiten“, siehe auch Kolumne Es stinkt etwas beim Abwasser vom 13. Dezember 2021.

Die Messwerte des SARS-CoV-2 Abwasssermonitoring seit September 2021 finden sich in der folgenden Abbildung. Die einzelnen Bundesländer und Österreich gesamt sind getrennt dargestellt. Für die Interpretation der Daten sind die klar erkennbaren Trends wichtig und weniger die absolute Höhe der Werte. Man kann die Infektionswellen klar wahrnehmen. Besonders interessant ist Wien, wo nicht nur beim Abwasser, sondern auch in der Spitalsbelegung von Normalpflegebetten, die BA.4/5 Welle massiver war als die Deltawelle. Keine Erklärung dafür. Ob Wien infolgedessen einen „Herbst“ mit weniger Infektionsgeschehen haben wird? Möglich, nicht unplausibel.

Während in Wien die Zentralkläranlage (man kann aber auch durch Entnahme aus Leitungen die Verbreitung in Bezirken, ja Straßenzügen die Lage beurteilen) für die Abwasseranalysen beprobt wird und deshalb die Werte für das ganze Bundesland zutreffen, trifft das für die anderen Bundesländer nicht zu. Dort erfasst das Monitoring immer nur einen Teil der Kläranlagen (z.B. Vorarlberg 6, Niederösterreich 31). Es fragt sich, wenn die Schulstandorte wegfallen (ab September!), ob Daten der 24 Kläranlagen nicht jeweils individuell dargestellt werden. Dann würden vermutlich viel weniger nachträgliche Korrekturen anfallen, weil offenbar für die eine oder andere Kläranlage Messwerte fehlen, die nach Einlangen das Ergebnis verändern. Insgesamt ist das Abwassermonitoring in Österreich eine Erfolgsgeschichte, die aber durchaus Optimierung verträgt, weil durch das Zurückfahren der Testungen die Bedeutung des Abwassermonitorings zugenommen hat. Zur Optimierung gehörte, dass die Messungen der Öffentlichkeit aktueller werden, und man sie auch zusammen mit Ergebnissen zu den Virusvarianten präsentiert.

Das Labor von Andreas Bergthaler hat bezüglich Virusvarianten im Abwasser wissenschaftlich Bahnbrechendes geleistet, hier in erklärender Kurzform. Die Virus RNA wird im Abwasser schneller abgebaut, weshalb es für eine Ganzgenomsequenzierung aus dem Abwasser höchster bioinformatischer Expertise bedarf. Das dauert auch ein wenig. Für ein Screening auf Virusvarianten ist eine Ganzgenomsequenzierung aus dem Abwasser zu aufwändig, das wurde beim Schulstandortmonitoring von einem Team um Harald Esterbauer an der Medizinischen Universität Wien vorgenommen. Ein Screening auf Virusvarianten ist beim Nationalen SARS-CoV-2 Abwassermonitoringprogramm des Gesundheitsministeriums nicht vorgesehen. Eine zukünftige Einführung eines Screenings auf Virusvarianten vor Ablauf des Projektes würde eine zusätzliche Ausschreibung erfordern. Bisher nicht geschehen.

Nachdem das Bildungsministerium das Schulstandortmonitoring fallen lässt, wird dieses „irgendwie“ von den Bundesländern fortgeführt, und es scheint eine große Bandbreite an Reaktionen der Bundesländer zu geben, von solchen die alles zu 100% fortführen bis zu solchen, die das sehr halbherzig machen und dabei auch auf Labors zurückgreifen, die bisher noch nie SARS-Cov-2 Messungen im Abwasser vorgenommen haben. Es ist also damit zu rechnen, dass es in Summe nicht zu einer Optimierung, sondern zu einer Verschlechterung kommt. R. Z.

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Morgen geht es weiter.

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Distance, hands, masks, be considerate!

Ihr Armin Thurnher