Noch mehr zu Affenpocken.

Seuchenkolumne. Nachrichten aus der vervirten Welt 737


ARMIN THURNHER

24.05.2022

Epidemiologe Robert Zangerle legt nach und hat mehr Details zur Übertragbarkeit (nicht leicht), zum Genom (komplex), zu Medikamenten (vorhanden, aber spärlich), zur Kontrollierbarkeit (leicht, aber dann doch nicht ganz) und zu Ursachen (Männersex, aber vor allem Kontakt, nicht Sex) der Affenpocken. A. T.

»Der grassierende Sofortismus, der eine Instant-Abklärung der Affenpocken verlangte – aber auch der seltenen, aber sehr schweren Hepatitis (Leberentzündung) bei Kindern – schreckte mich ab, dazu in einer Seuchenkolumne eine Einschätzung abzugeben. Erst als ich ein Lichtlein sah, den Ausbruch der Affenpocken gemeinsam mit einem fast 20 Jahre alten Ausbruch von Legionellose in einem Tiroler Tourismusdorf und mit dem von Covid vor zwei Jahren in Ischgl gemeinsam abzuhandeln, schien mir dies ein möglicher Weg zu sein, es doch zu tun.

Jetzt sogar noch mehr. Erstens weil in meinem Umfeld von Pensionisten Fragen auftauchten, ob man mit der „herkömmlichen“ Pockenimpfung denn nun vor den Affenpockenviren (MPXV) geschützt sei, und ob eine neue Impfkampagne bevorstünde. Zweitens, weil auf einmal Aerosole, ganz gegen alles bisherige Wissen, eine wichtige Rolle bei der Übertragung von Affenpocken spielen sollen, gleichzeitig aber manche schon von einer sexuellen Übertragung der Affenpockenviren sprechen. Dafür müsste das Virus seien Übertragbarkeit deutlich geändert haben.

Bisher gibt es keine belastbaren Hinweise für die Entwicklung des MPXV hin zu leichterer Übertragbarkeit, weder aus epidemiologischen noch aus genomischen Daten. Die technisch sehr anspruchsvolle Sequenzierung des Virusgenoms ist gerade ins Laufen gekommen. Das Genom von MPXV ist im Vergleich zu SARS-CoV-2 riesig, mit einer „unübersichtlichen“ Zahl an Genen, weshalb

  • die Sequenzierung des Virusgenoms von allen Pockenviren komplex ist und „fehleranfällig“ erscheint, wenn unterschiedliche Protokolle verfolgt werden („sequencing and assembly artifacts“). Und
  • Mutationen könnten zu selten oder zu ungewöhnlich sein, um detaillierte phylogenetische Erkenntnisse zu ermöglichen

Vítor Borges aus Lissabon hat übers harte Arbeitswochenende zum ersten vorläufigen Fall vom Freitag nun neun weitere Sequenzen des Genoms von portugiesischen Patienten veröffentlicht und diese Sequenzen mit einer Genomsequenz von einem aktuellen Patienten aus der USA verglichen . Die Sequenzen der USA und Portugals sind sehr ähnlich, wenn auch nicht identisch, was auf einen einzigen rezenten Vorfahren hindeutet. Nextstrain hat auch noch eine Sequenzierung aus Deutschland (Bundeswehr München) in einen phylogenetischen Stammbaum eingebaut, siehe Abbildung.

Andrew Rambaut gründete Virological, ein Online-Diskussionsforum für molekulare Evolution und Epidemiologie von Viren, auf dem zuerst am 10. Jänner das Genom von SARS-CoV-2 öffentlich zur Verfügung gestellt wurde. Auf Virological wurde grade eben ein Diskussionsforum über die Sequenzierungen von MPXV eingerichtet. Unbestritten ist, dass MPXV des jetzigen Ausbruchs zur westafrikanischen Gruppe („Clade“) gehört und am engsten mit jenen Viren verwandt ist, die mit der Ausfuhr von Affenpockenviren aus Nigeria in mehrere Länder in den Jahren 2018 und 2019 in Verbindung stehen. Es liegt die Vermutung nahe, dass das aktuelle MPXV erneut von demselben tierischen Reservoir wie 2018 ausgegangen ist.

Zwar wurde Anfang Mai 2022 in England bei einem Reiserückkehrenden aus Nigeria ein Fall von Affenpocken diagnostiziert, aber die vielen Fälle danach weisen keine Reisegeschichte zu Afrika auf (aber mit einer solchen innerhalb eines Lands oder zwischen den Ländern!) und auch keinen direkten Kontakt zu infizierten Tieren. Seit 1970 wurden die Affenpocken in insgesamt zwölf Ländern West- und Zentralafrikas registriert. Nun kamen plötzlich im Laufe von wenigen Wochen um die 200 Fälle in mehr als 12 Staaten hinzu. Die Erkrankungen finden sich überwiegend – aber nicht ausschließlich – unter Männern, die Sex mit Männern haben.

Eine Übersicht über die Verbreitung finden sie hier. Die Behauptung, dass sich die Affenpocken alle drei Tage verdoppeln, könnte zu der Annahme verleiten, dass sie sich in diesem Tempo ausbreiten. Aus 150 Fällen heute werden in einer Woche 600 Fälle, usw. Natürlich ist das nicht der Fall, man weiß genug über Affenpocken, um zu wissen, dass sie eine längere Generationszeit haben, sodass sie sich nicht in drei Tagen verdoppeln. Auf der Suche nach solchen Fällen wird man viele Fälle finden, die aber keinesfalls einer bestimmten Regel der Verdoppelung folgen werden. Solche Behauptungen sind medizinische Desinformation wie aus dem Lehrbuch. Offensichtlich haben eine Reihe von Veranstaltungen/„Events“ („Pandemie ist vorbei“) Gelegenheiten geschaffen, das eintreten zu lassen, worauf seit vielen Jahren darauf hingewiesen wurde, hier, hier und vor allem besonders eindrucksvoll eine Übersichtsarbeit der Schweizer Arbeitsgruppe um Robert Steffen vom Februar 2022. Die sich verändernde Epidemiologie der Affenpocken beim Menschen – eine potenzielle Bedrohung? So der Titel dieser Arbeit. Und jetzt wundern sich alle, wenn das eintrifft, von dem einige seit Jahren reden?

Einschub: Robert Steffen hat in den 90er-Jahren im Auftrag des Schweizer Bundesgesundheitsamtes die Arbeitsgruppe für den ersten Pandemieplan geleitet. Zwei der damaligen zentralen Anliegen im Pandemieplan: Führung des Bundes und Pflichtlager für Schutzmaterial. Er mag sich trösten, er hätte in Österreich auch nicht mehr Gehör gefunden.

Die WHO ist am 21. Mai ihrer normierenden Aufgabe nachgekommen und hat eine eigene Webseite zum Ausbruch der Affenpocken in nicht-endemischen Ländern zugänglich gemacht. Dort finden sich auch Falldefinitionen:

  • Suspected (vermutet)
  • Probable (wahrscheinlich)
  • Confirmed (bestätigt)
  • Discarded (verworfen)

Einzelheiten können der Webseite entnommen werden, jedenfalls ist die bestätigte Diagnose nicht ganz einfach, in Österreich war dazu bis heute nur das Institut für Virologie der Veterinärmedizinischen Universität in der Lage; die Virologie der Medizinischen Universität Wien und die AGES stehen in den Startlöchern. Man war in Österreich von den Affenpocken überrascht, wie Monika Redlberger-Fritz im Morgenjournal eingestand.

Die WHO gibt auch Empfehlungen zum Contact Tracing (CT). Als Kontaktperson gilt eine Person, die im Zeitraum vom Auftreten der ersten Symptome (mit Fieber, Unwohlsein, Lymphknotenschwellungen und Kopfschmerzen) des Ausgangsfalls, bis zum Abfallen des Schorfs (Krusten), einen oder mehrere Kontakte mit einem wahrscheinlichen oder bestätigten Fall von Affenpocken gehabt hat. Kontaktpersonen sind solche mit

  • direkter Kontakt (einschließlich Mitarbeiter des Gesundheitswesens ohne geeignete Schutzmaßnahmen)
  • direkter körperlicher Kontakt, einschließlich sexueller Kontakt
  • Kontakt mit kontaminierten Materialien wie Kleidung oder

Das österreichische Gesundheitsministerium hat heute eine Aussendung an die Landessanitätsdirektionen, die drei Institutionen, die Tests anbieten und wenige Fachgesellschaften wie auch der AIDS-Hilfe zu den Affenpocken gemacht. Bekommen habe ich die Aussendung via Österreichische AIDS Gesellschaft und nicht über andere Fachgesellschaften, in deren Verteiler ich ebenso wäre. Beim Ministerium schätzt man die Lage so ein: „Angesichts der ungewöhnlichen Häufigkeit der Übertragung von Mensch zu Mensch, die bei dem aktuellen Ausbruch beobachtet wird, und der wahrscheinlichen Community-Übertragung ohne vorherige Reise in Endemiegebiete, wird die Wahrscheinlichkeit einer weiteren Ausbreitung des Virus durch engen Kontakt, beispielsweise bei sexuellen Aktivitäten, als hoch eingestuft. Die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung zwischen Personen ohne engen Kontakt wird als gering eingeschätzt“.

Haben die Affenpocken das Potenzial für eine schnelle Ausbruchskontrolle? Ausgehend von historischen Mustern wird prinzipiell bei den Affenpocken erwartet, sie seien „leichter zu kontrollieren“. Spoiler: Das dürfte aber so leicht wiederum nicht werden. Prinzipiell wäre es leichter zu kontrollieren, weil es historische Belege gibt, dass

  • Affenpocken ein langes serielles Intervall (d. eine Verzögerung zwischen dem Auftreten der Symptome bei den Erkrankten und den nächsten infizierten Personen) haben, und dass sie
  • ausgeprägte Symptome verursachen, und
  • die Übertragung MEIST nach den Symptomen lässt vermuten,

dass Isolierung und Contact Tracing bei Affenpocken sehr wirksam sein könnten. Zur Beurteilung der Effizienz des Contact Tracing wird somit der Prozentsatz der Kontaktpersonen, die zurückverfolgt werden können, die zentrale Zielgröße/Variable.

Die Affenpocken verbreiten sich derzeit jedoch vorwiegend in einem Netzwerk von MSM. Contact Tracing von Sexualpartnern ist generell schwierig, von gelegentlichen Sexualpartnern ganz besonders. Die Verknüpfung mit dem Sexualtrieb und die Stigmatisierung von Erkrankungen, die beim Sex erworben wurden, erschweren Aufklärung. Der Erwerb einer solchen Erkrankung kann für den Betroffenen auch heute noch oft zu Konfliktsituationen führen (Familie, Partner, Arbeitsplatz etc.), die sich ungünstig auf die Aufklärung der Infektionsketten auswirken. Der so Erkrankte fühlt sich oft in einer Zwangssituation. Nicht selten wird dann an die Wundergläubigkeit des medizinischen Personals appelliert.

Ergänzend zur Seuchenkolumne zu den Affenpocken habe ich aus diesem Wissen heraus auf Twitter geschrieben, dass „Backward Contact Tracing zur Identifikation der Quelle von Clustern deshalb unverzichtbar“ sei. Das mit dem „unverzichtbar“ habe ich am nächsten Tag abschwächen müssen. Es bestand die Gefahr, möglicherweise das Kind mit dem Bad auszuschütten. Affenpocken sind keine Schwulenerkrankung. Affenpocken werden nicht typischerweise bei sexuellen Aktivitäten unter MSM verbreitet, eine solche Einschätzung fördert lediglich Ignoranz und Stigmatisierung.

Für mich sind Affenpocken auch nicht eine sexuelle übertragbare Infektion im eigentlichen Sinn, sondern sexuelle Aktivitäten stellen hier einfach einen engen Körperkontakt her. Sämtliche Hautläsionen sind ansteckend und da braucht es auch keine sichtbaren Verletzungen, damit die Viren eindringen können, da reichen unsichtbare Miniverletzungen aus. Affenpocken werden auch über Tröpfchen in der kurzen Frühphase übertragen. Aerosole spielen, wenn überhaupt, eine sehr untergeordnete Rolle. Dann würde man ja auch den Virusnachweis (PCR!) bei an Affenpocken Erkrankten aus Mund-Rachenabstrichen bewerkstelligen, das gelingt in der symptomatischen Frühphase der Erkrankung vor dem Auftreten der Hautläsionen. Wenn diese vorhanden sind, wird empfohlen am besten einen Abstrich mit Material von mehreren Läsionen zu entnehmen.

Die Krankheit breitet sich durch engen körperlichen Kontakt aus – und oft findet der in einem Setting mit größeren Zusammenkünften statt. Die Antwort ist nicht, all diese Partys zu verbieten oder zu ächten; auch nicht MSM aufzufordern, keinen Sex mehr zu haben oder nicht mehr eng zu tanzen. Das wird nicht funktionieren. Bei Ausbrüchen von HIV oder anderen Infektionskrankheiten unter MSM hat das so auch nicht funktioniert. Jeremy Farrar, Infektionsspezialist und Direktor des britischen Wellcome Trust, mahnte, dass es immens wichtig sei, das Vertrauen der betroffenen Gruppen zu sichern. „Wir dürfen diese Erkrankungen nicht wie in früheren Fällen mit einem Stigma verbinden. Dies würde neben dem Leid der Betroffenen auch dazu führen, dass Infektionen verborgen bleiben“. In diesem Sinne hat das Gesundheitsministerium gestern auch gehandelt und die AIDS-Hilfen informiert. Ein Déjà-vu der frühen 80-er Jahre soll bereits in den Ansätzen im Keim erstickt werden.

Gregg Gonsalves, der Wissenschaft und Aktivismus seit Jahren verbindet und inzwischen als Epidemiologe an der Yale Scholl of Public Health forscht und lehrt, schlägt für sich und die Gruppe der MSM jetzt vor:

  1. Nicht in Panik geraten
  2. Nicht Stigmatisieren
  3. Nicht dem Sex abschwören.
  4. Info Übertragungswege (enger Körperkontakt, Tröpfcheninfektion, Kleidung, Bettzeug).
  5. Zuhause bleiben, wenn man sich krank fühlt oder ungewöhnliche Läsionen auf der Haut hat (ärztlichen Rat holen!).

Wenn vorschnell „Sagen Sie Veranstaltungen ab und hören Sie auf, Sex zu haben“ propagiert wird, geht die Hoffnung verloren, später glaubwürdig erweiterte Maßnahmen zu setzen, wenn sich die Ausbreitung nicht innerhalb von einigen Monaten selbst erledigt. Was wären denn solche zukünftigen Maßnahmen bei Verschärfung der Lage? Kontaktbeschränkungen von Kontaktpersonen? Verpflichtende Ringimpfungen statt Kontaktbeschränkungen?

Kontaktbeschränkung von der Kategorie der oben genannten Kontaktpersonen empfiehlt im Augenblick fast niemand, auch nicht die WHO. Man fragt sich also, was Wiens Stadtrat Peter Hacker bezweckt, wenn er feststellt, „Es ist noch keine meldepflichtige Krankheit, deshalb konnte bis dato keine behördliche Absonderung von Kontaktpersonen ausgesprochen werden“. Glaubt er wirklich, dass es Sinn macht, eine ganze Familie eines Erkrankten 21 Tage in Quarantäne zu schicken? Eine Aktion eines Alphatiers, um den Bund anzubrunzen? Was ist mit Verpflichtungen zu ärztlichen Untersuchungen für Kontaktpersonen, wie sie die WHO definiert?

Die Isolation von erkrankten hingegen bis zur vollständigen Abheilung aller Läsionen drängt sich zum Abfangen der Verbreitung schon auf. Deshalb ist die heutige Aussendung des Gesundheitsministeriums auf einen relativ kleinen Personenkreis begrenzt gewesen, weil solche Eckdaten fehlten.

Erinnert an den Pockenalarmplan, der seit Jahren geheim geblieben ist, vermutlich haben ihn selbst die beteiligten Personen vergessen, eine Abteilungsleiterin dort sollte sich aber noch gut erinnern können. Aber die ist heute für andere Angelegenheiten zuständig. Eine Diplomarbeit aus dem Jahr 2019 versucht mit fünf langen Interviews mit handelnden Personen Licht ins Dunkel des geheimnisvollen Pockenalarmplan zu bringen . Die Interviewpartner sind anonymisiert: IP_1: Konsulent und unabhängiger Impfstoffexperte, Insider der Pharmabranche, IP_2: Ärztin aus dem Bereich BMLV/ Militärisches Gesundheitswesen, IP_3: Arzt aus dem Bereich BMLV/ Kommando Streitkräftebasis, Militärisches Gesundheitswesen, IP_4: Pharmazeut aus dem Bereich BMLV/ Kommando Streitkräftebasis, Militärisches Gesundheitswesen und IP_5: Facharzt für Hygiene und Mikrobiologie, Facharzt für Tropenmedizin. Die Abteilungsleiterin also nicht dabei.

Die Seuchenkolumne hat schon wiederholt auf Unterschiede von Maßnahmen von Erkrankten und Kontaktpersonen hingewiesen. Dahinter verbergen sich auch die zwei unterschiedliche Begriffe Isolation (für die, die es haben) und Quarantäne (die damit exponiert wurden). Das Angebot einer Impfung kommt für Erkrankte zu spät, aber für Kontaktpersonen sollte sie verfügbar sein. Gibt es eine Empfehlung dazu und eine Impfung gegen Affenpocken?

Es gibt keine spezifischen Medikamente oder Impfstoffe zur Behandlung von Affenpocken, es können aber Medikamente oder Impfstoffe gegen Pocken eingesetzt werden. Bei der Impfung wäre das Imvanex, ein Impfstoff der 3. Generation, enthält das Modified-Vaccinia-Ankara-Virus, das im Körper nicht vermehrungsfähig ist, und man schätzt die Kreuzimmunität mit Wirksamkeit gegen die Affenpocken auf 85 Prozent; er wird in Martinsried bei München von Bavarian Nordic hergestellt. Bei rechtzeitiger Gabe ist es auch noch nach der Exposition hilfreich. In den USA und Kanada hat der Impfstoff die Zulassung gegen die Pocken und die Affenpocken, in der EU offiziell nur gegen die Pocken, wird aber off-label auch gegen die Affenpocken eingesetzt. Die rechtzeitige Gabe von Imvanex bei Kontakten sollte maximal innerhalb von 4 Tagen nach Exposition erfolgen. Die durchschnittliche Inkubationszeit beträgt 10-14 Tage, kann aber die Zeitspanne von 6-21 Tage umfassen. Nicht realistisch für viele Szenarien, aber allemal für gemeinsame Haushalte und exponiertes medizinisches Personal.

Allerdings warnte die WHO zwischenzeitlich, dass die weltweiten Impfstoffbestände begrenzt sind. Auch Österreich hat sich in den vergangenen Jahren keine wesentlichen Kontingente dieses Impfstoffs gesichert. Stattdessen lagert das Verteidigungsministerium massenhaft alten Pockenimpfstoff zweiten Generation, der sehr viel schlechter verträglich sei und sich daher nicht für die Impfung gefährdeter Personengruppen mit Affenpocken eignet.

Schätzungen zufolge sind über 70 % der Weltbevölkerung nicht mehr gegen Pocken geschützt. Die Kreuzimmunität ist nicht vollständig, sodass der Schutz gegen die eng verwandten Affenpockenviren wohl kaum mehr als 20% beträgt, manche Schätzungen geben noch nieder Werte an. Das sind globale Schätzungen mit einer jungen Weltbevölkerung. Wie der Schutz der älteren Bevölkerung ausschaut, weiß niemand so recht. Viele wissen gar nicht, in welchem Lebensalter sie die Impfung bekommen haben. Meine Frau wurde ganz exakt nach der gesetzlichen Lage geimpft und erhielt die erste Impfung 1961 und die 2. Impfung 1972. Als Mann habe ich keine Ahnung und schon gar keinen Impfausweis. Die Impfpflicht galt für das Kalenderjahr, das der Geburt folgt und für das Kalenderjahr, in dem das 12. Lebensjahr vollendet ist. Die Aufhebung passierte dann schrittweise, zuerst wurde die 1. Impfung aufgehoben, dann die zweite und ab 1.Jänner 1981 wurde das Gesetz für die Impfpflicht aufgehoben. Unter den jetzigen Fällen von Affenpocken war bisher ein 55-Jähriger aus Berlin, der einmal mit Pocken geimpft wurde und der sehr mild erkrankte (nur wenige Hautläsionen), soweit bekannt, waren alle anderen jünger, deshalb nicht gegen Pocken geimpft.

In Europa sind für die Behandlung von Pocken zwei Medikamente zugelassen, Tecovirmat und Brincidofovir. Ersteres auch zur Behandlung von Affenpocken- und Kuhpockenvirus. Die Verfügbarkeit in Österreich ist unklar (so auch in der gestrigen Aussendung des Gesundheitsministeriums). Wer vorbereitet Minister Johannes Rauch?« R. Z.

Distance, hands, masks, be considerate!
Ihr Armin Thurnher

@arminthurnher
thurnher@falter.at


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