Ist es jetzt eh egal, ob man Corona bekommt? Faites vos jeux? Nein, sagt der Epidemiologe.

Es ist nicht leicht, Long Covid angemessen zu erfassen, sagt Epidemiologe Robert Zangerle in dieser Kolumne. „Aber sich darum nicht einmal ernsthaft zu bemühen, ist eine Schande, eines Sozialstaates unwürdig.“ Mit anderen Worte: die Durchseuchung kommt, aber sie nicht zu verzögern, ist unverantwortlich. Dazu gibt es einen Überblick über die vier Medikamente, die nun gegen Covid 19 zur Verfügung stehen. A. T.

»Am 6. Jänner wurde von der Regierung die Devise ausgegeben, man hoffe, die langsame Durchseuchung („Abflachung der Kurve“) solle mit den bisherigen Maßnahmen möglich sein und damit eine schnelle Durchseuchung („Durchlaufenlassen“) vermieden werden könne. Die Generaldirektorin für die Öffentliche Gesundheit und GECKO Vorsitzende Katharina Reich bekannte sich in einem Interview mit dem Morgenjournal am 7. Jänner sogar zur Durchseuchung , versuchte sich aber später davon zu distanzieren, indem sie bestritt, das jemals gesagt zu haben, aber Claudia Reiterer erinnerte sie daran (Im Zentrum 9.1.). Inzwischen wird diese Strategie aber nicht mehr „Durchseuchung“ genannt, sondern „auf Sicht fahren“. Das klingt zu sehr nach Seuche, Pest und Cholera. Das wäre auch zu ehrlich. Die Strategie lautet also „auf Sicht fahren“, bei Omikron ein anderes Wort für das konzeptlose Köchelkonzept (©Seuchenkolumne), halt auf starker Flamme.

Auf Sicht fahren ist nicht mit Nichtstun gleichzusetzen. Man will schon zählen, wie viele Menschen wie ernsthaft erkranken (dabei aber immer noch nicht die täglichen Krankenhausaufnahmen!) und in Kauf nehmen, dass dem Gesundheitssystem Betten und Personal abhandenkommen. Auf Sicht fahren heißt auch: Die Toten zählen. Wann ist die Zahl zu hoch? Long Covid? Kein Thema. Sicher, es ist kein leichtes Unterfangen, Long Covid angemessen zu erfassen, aber sich darum nicht einmal ernsthaft zu bemühen, ist eine Schande, eines Sozialstaates unwürdig. Auf Sicht fahren heißt: Hoffen, dass die Omikronverläufe auch für Ungeimpfte und Immungeschwächte, bei denen die Impfung nicht wirkt, tatsächlich milder sind. Da nützt es dann nichts, wenn die WHO darauf hinweist, dass Hoffnung keine Strategie in der Pandemie sein kann. Es gilt, sich keinesfalls passiv zu verhalten, sondern dem zirkulierenden Virus bestmöglich aktiv zu begegnen. So schützen Masken vor der Omikronvariante mindestens so gut wie vor der Deltavariante, wenn nicht sogar besser.

Der Maßstab für das alles? Die Verhältnismäßigkeit. Dieser stehen die Kosten gegenüber, auch ganz primitive, profitorientierte Kosten. Dafür müssen Opfer gebracht werden. Wir sollen uns nicht so anstellen und nicht in Angst und Panik verfallen. Was will man uns eigentlich mitteilen? Dass eh nichts dabei ist, angesteckt zu werden? Omikron, ein Weihnachtsgeschenk, das muss man doch annehmen, oder? Einem geschenkten Gaul … Wir kriegen es ja eh alle, also dann doch lieber gleich – wir leben doch nur einmal.

Das alles ist gleich mehrfach falsch. In der „nächsten Zeit“, da schwanken die Angaben massiv, meist wird von einigen Monaten bis ein bis zwei Jahren ausgegangen, werden „alle“ SARS-CoV-2 exponiert sein, aber längst nicht alle damit infiziert werden, weil eben ein Impfschutz besteht. Und es spricht doch alles dafür, Maßnahmen zu setzen und beizubehalten, dass es nicht in den nächsten Wochen passiert, weil die Konsequenzen – für die Menschen und die Gesellschaft – doch ein allzu unkalkulierbares Risiko für schwere Schäden bergen.

Hieß es nicht, dass Menschen sich eine 3. Impfung holen sollten, bevor sie angesteckt werden; und auch die Kinder sich impfen lassen können sollen, ehe sie angesteckt werden? Nun scheint das für viele gar nicht mehr möglich zu sein. Keine 20 Prozent der 5-11-Jährigen und gerade 50 Prozent der 12-14-Jährigen sind zweimal geimpft. Die für die Omikronvariante besonders wichtige 3. Impfung haben bisher nur 46 Prozent der Bevölkerung erhalten. Diese Prozentzahl hört man eigentlich fast nie. Seltsam? Immer sind es nur 70 oder so Prozent. Irreführend.

Menschen mit einem geschwächten Immunsystem sind anfälliger auf Infektionen. Auch die Impfung schlägt bei ihnen in der Regel schlechter an. Sie erhalten seit einiger Zeit routinemäßig eine vierte Impfdosis. Gerade für diese Menschen erhofft man sich viel von neuen Medikamenten Diese Medikamente müssen ihre Wirkung aber zuerst auch in der realen Welt beweisen. Der Haken dieser Medikamente ist, dass man sie sehr früh im Verlauf der Infektion verabreichen muss. Das wird gar nicht so einfach werden.

In der folgenden Tabelle sind vier dieser neuen Medikamente aufgelistet. Das Remdesivir hat lediglich eine neue Indikation, den möglichst frühen Einsatz, um eine Progression zu einem schweren Verlauf zu reduzieren. Für bereits ins Krankenhaus aufgenommene Patienten hat Remdesivir keinen wesentlichen Nutzen, weshalb die WHO vom Gebrauch abrät. Auf Paxlovid setzt man die größten Hoffnungen, weil sich eine breitere Anwendung anbietet: man kann es schlucken und man kennt von der HIV-Behandlung bereits den Mechanismus der Wirkung und auch die Wechselwirkung mit anderen Medikamenten. Es ist die erste direkt antivirale Substanz gegen SARS-CoV-2. Das heißt, sie muss das Virus stoppen, ehe dieses eine gefährliche Entzündungskaskade im Körper lostritt, also in den ersten drei bis fünf Tagen nach der Infektion, sobald die ersten Symptome auftreten. Es gilt: je früher, desto besser. Man darf solche Medikamente aber nicht wochen- oder monatelang einsetzen, denn dann besteht das Risiko, dass sich Resistenzen entwickeln. Paxlovid erhielt am 22. Dezember in den USA (damit automatisch auch in Israel), am 31. Dezember in Großbritannien, und am 17. Jänner Kanada die Zulassung. Die European Medical Agency (EMA) hat zwar noch im Dezember eine Gebrauchsanweisung über die Verwendung von Paxlovid für Notfälle herausgegeben. Die formale Zulassung wird für Februar erwartet. Erste Dosen für Österreich wurden für Ende Jänner versprochen.

Am 23. Dezember wurde Molnupiravir in den USA zugelassen, auch hier hat die EMA eine Gebrauchsanweisung für Notfälle herausgegeben. Es ist in Österreich über sogenannte SPOC Apotheken verfügbar (mehr dazu weiter unten). Diese Substanz ist wenig wirksam, wird für Schwangere und für Kinder nicht empfohlen, und es gibt Bedenken, dass es über seinen Wirkmechanismus Mutationen beim Virus und auch beim Menschen auslösen kann. Diese Substanz hat also mutagenes Potential, das nicht sicher ausgeschlossen werden kann. Das Gesundheitsministerium hat mehrere Tausende Packungen bis zum Ende des 1. Quartals 2022 bestellt, es ist zu vermuten, dass diese Menge nicht verbraucht werden wird.

Die für die Behandlung von Covid vorgesehenen Antikörper Casirivimab, Imdevimab, Etesevimab und Bamlanivimab sind gegen das Omikron Hüllprotein weitgehend wirkungslos. Lediglich der Antikörper Sotrovimab hemmte das Omikron-Hüllprotein. Die EMA hat Sotrovimab (Xevudy®) am 17. Dezember zugelassen. Es steht österreichischen Krankenhäusern zur Verfügung und wurde bereits eingesetzt, z.B an die 80x bisher in Tirol, wo, wie auch anderswo, wenig Information zum Einsatz bekannt ist.

 

Zugelassen ist Xevudy zur Behandlung von Erwachsenen und Jugendlichen (ab 12 Jahren und mit einem Körpergewicht von mindestens 40 kg) mit Covid, die zwar keiner Sauerstofftherapie bedürfen, aber ein erhöhtes Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf haben.

Um Ihnen die Komplexität näher zu bringen, habe ich gestern zwei Kapazunder in klinischer Immunologie mit der Frage konfrontiert, ob sie bei einer immungeschwächten Person mit Antikörpern nach drei Impfungen (Binding Antibody Unit (= BAU)/ml größer 250) die Gabe eines monoklonalen Antikörper überhaupt in Erwägung ziehen würden. „Gesunde nach dritter Impfung haben zwar viel BAU/ml, aber vergleichsweise wenig Neutralisation gegen Omikron (im Vergleich zu Delta). Wenn viele Risikofaktoren, einschließlich Immunschwäche im Einzelfall zusammenkommen, würde ich Xevudy verabreichen, BAU/ml sagt für Omikron nicht mehr viel aus. Es gibt aber Gerüchte, dass bei vielen präexistierenden Antikörpern die Gabe von monoklonalen Antikörpern zu einem „Enhancement“ mit klinischer Verschlechterung beobachtet wurde. Keine Ahnung, ob da was dran ist“, sagte der erste. Der Zweite würde keine monoklonalen Antikörper geben, weil Antikörper ein guter Surrogat Marker sind, dass die betroffene Person eine Immunantwort hinbekommen hat und die T-Zellen halbwegs funktionieren. (Kurzer Rückblick ins Immunologie Lehrbuch: Ohne funktionierende „Helfer“-T-Zellen kann es keine Antikörper gegen Proteine, also das Virus, geben.)

Bei einem 30-jährigen Geimpften mit null Risikofaktoren glauben alle, man müsse nicht lange überlegen, ob die neuen Medikamente zur Anwendung kommen. So eine Behandlung scheint wenig Sinn zu machen. Wenn es sich aber herausstellen sollte, dass man z.B. mit Paxlovid auch Long Covid verhindern oder reduzieren könnte, dann schaut die Abwägung schon wieder anders aus.

Wieso ich Sie damit quäle? Die Therapien sind im klinischen Alltag zwar angekommen, aber es braucht noch ordentlich Zeit, bis das so organisiert werden kann, wie wir es von unserer medizinischen Versorgung her kennen. Das sieht auch Tomas Pueyo so, der uns zuerst den Hammer und Dance näherbrachte und jetzt (zu?) optimistisch von Game Over spricht. Bei Paxlovid wird es so oder so noch eine ganze Weile dauern, bis es in vernünftigen Mengen verfügbar ist. Der Herstellungsprozess ist kompliziert und dauert Monate. Dazu kommen logistische Hürden. In den Worten des Pharmaexperten Derek Lowe: „Offenbar gibt es gerade eine Knappheit bei einem Stoff, der genutzt wird, um einen Stoff herzustellen, der genutzt wird, um einen Stoff herzustellen, der dann genutzt wird, um zwei der Ausgangsstoffe herzustellen, die es braucht, um Paxlovid herzustellen“. In der Omikron-Welle werden uns diese Pillen also reichlich wenig nützen.

Bereits im April 2020 haben sich Bund und Länder auf ein neues Verteilschema für COVID-19 therapierelevante Arzneimittel geeinigt, das die bestmögliche Versorgung der österreichischen Krankenhäuser sicherstellt. Die Ärztekammer hat sich hier selbst aus dem Spiel genommen. In jedem Bundesland soll es eine zentrale COVID 19-Apotheke geben, die als sogenannter „single point of communication“ (SPOC) fungiert. Über diese Apotheken und medizinischen Koordinatorinnen und Koordinatoren auf Landesebene wird künftig sowohl der Bedarf an COVID-19 therapierelevanten Arzneimittel erhoben, als auch die Verteilung an die Krankenhäuser im jeweiligen Bundesland durchgeführt. Am 17. Jänner 2022 wurde so etwas wie eine GECKO Medikamente gegründet. Diese Vorgehensweisen gehen letztlich auf Beschlussfassungen der EU im Jahr 2013 zurück, dem sogenannten „Joint Procurement“. Entstanden ist diese Initiative nach der Grippepandemie 2009, um für weitere Pandemie besser gerüstet zu sein.

Erste Vorbereitungen für die Versorgung mit den neuen Medikamenten zeigen sichtbare Ergebnisse, so entstand im Messepark Dornbirn ein Behandlungszentrum und der Samariterbund organisiert gemeinsam mit der Stadt Wien eine Therapiebox in der Nähe zur Klinik Favoriten. Die wichtige praktische Frage, ob Patienten in so frühem Stadium (wurden Betroffene diesbezüglich informiert?) versorgt werden können, versucht man auch durch Optimierung der Verknüpfung von Testung mit Behandlung über 1450 zu erreichen.

Nebenbefund: die Verteilung der Impfstoffe erfolgt über den Großhandel, der unverändert sein Monopol auf Lagerung und das bestens bezahlte (!) Auftauen hat. Manche SPOC Apotheken haben sich erneut erkundigt, ob sie inzwischen Impfstoffe auch lagern und auftauen dürften, ihre Anfragen wurden einfach abgefertigt. Die Verträge der Regierung mit dem Großhandel von Ende 2020 würden einen schon interessieren.

Es gibt neben der Vernachlässigung der Maskenqualität und deren Anpassung an verschiedene Gesichtsformen eine Reihe weiterer Baustellen in der Bekämpfung der Omikronwelle. „Das größte Problem sind Bereiche, in denen keine Masken getragen werden, wie zum Beispiel beim Essen und Trinken. Hier die bisherige 2G Regel fortzuführen, führt garantiert zu weiterer Verbreitung“, stand in der letzten Seuchenkolumne. Das kann am besten an der Verbreitung in den Zentren des Wintertourismus beobachtet werden. Schon früh war klar, dass der Wintertourismus zur starken Verbreitung von SARS-CoV-2 beitragen wird: Das vermutlich wegen des angekündigten Lockdowns besonders gut besuchte Ski Opening am 18. November in Tirol (Name der Redaktion bekannt) „hat Spuren hinterlassen, wie Spurenleser vom Abwasser berichten. Das wird nicht heiter werden“. Dafür hat sich kein Offizieller des Landes Tirol interessiert. Und so kam es wie es kommen musste. In der folgenden Grafik sind die 3 Bezirke mit der höchsten Inzidenz in Österreich dargestellt. Die Liste ließe sich verlängern, es ist glasklar:

Obwohl das Herausgreifen einzelner Maßnahmen zu einem gewissen Grad unzulässig ist, weil „unterkomplex“, lohnt sich trotzdem ein Vergleich der Wintersaison 2020/2021 zwischen Süd-, Nordtirol und Graubünden. Südtirol hat nach professionellerer Massentestung als Österreich im Dezember 2020 (zwei Runden im Wochenabstand), aber weniger intelligent und wesentlich kostspieliger als in Graubünden, unverständlicherweise nach Dreikönig 2021 bei geschlossenen Bergbahnen die Gastronomie und Beherbergungsbetriebe geöffnet. Die Berggastronomie florierte trotz der geschlossenen Bahnen, Superspreading-Events waren keine Rarität, so wurde Südtirol mit einer gewaltigen Welle (7 Tagesinzidenz am 10. Februar von 1531!) „belohnt“, und harte Maßnahmen mussten ergriffen werden.

In ganz Nordtirol blieben Beherbergungsbetriebe und Gastronomie, bei offenen Bergbahnen, zu und die Welle blieb aus, so wie in Graubünden, dort aber mit intelligenten Lösungen und florierendem Tourismus. So schaffte Graubünden es, seine Beherbergungsbetriebe und Bergbahnen die ganze Saison offenzuhalten. Die Beherbergungsbetriebe durften aber nur ihre eigenen Gäste bewirten, lediglich Take-Away war wie der übrigen Gastronomie gestattet. In den Skigebieten selbst herrschte Alkoholverbot. Ob man daraus lernen hätte können? Wenn man hätte wollen.

Es war also klar, dass die Gastronomie ein Problem sein wird. Das Zusammenfallen von laxen 2G Regeln mit den seit 1. Juli aufgehobenen Abstandsregeln in der Gastronomie erlaubt eine rasche Verbreitung. Das wurde in der Seuchenkolumne bis zum Überdruss diskutiert. Laxe 2G Regeln: Zweite Impfung nach einer Impfung mit dem Impfstoff von Janssen wurde erst ab 3. Jänner eingeführt, die 3. Impfung erst nach 9 Monaten gilt bis 1. Februar als 2G Nachweis. Sehr Omikron-freundlich. Alles Folgen einer verheerenden Vernachlässigung von Raumhygiene, CO2 Management ein Fremdwort. Oder wie es die Bildungssprecherin der Grünen formulierte: CO2 Messgeräte sind leicht durch Eieruhren zu ersetzen. Wie man nur so wenig nachhaltig argumentieren kann? Manche Leute würden mit solchen Geräten endlich lernen, wie lüften überhaupt geht und auch feststellen, dass viele Räumlichkeiten für größere Menschenansammlungen ohne zusätzliche Belüftung einfach untauglich sind und nicht benützt werden sollen. Schon klar, Raumhygiene ist ein mittelfristiges Konzept und kann kurzfristig nicht flächendeckend zum Einsatz kommen. Das Ziel, in öffentlich zugänglichen Gebäuden bestmögliche Luft zu haben, ist aufrecht! Es gibt keine guten Argumente für schlechte Luft. Es gibt nur Argumente für gute Luft – nicht nur wegen der Krankheitsübertragung. Kognitive Fähigkeiten sind reduziert, wenn die Luft nicht frisch ist. Alles kein Grund, das ins Lächerliche zu ziehen.

Wieso aber der aktuelle Anstieg in Wien? Keine Ahnung. Ich habe hier mehrfach darauf hingewiesen, dass der schwache Anstieg im Herbst 2021 und Herbst 2021 für mich unerklärt blieb, ebenso wie der extreme Anstieg de Infektionsgeschehens im Herbst 2020 und 2021 in Vorarlberg. Auch nicht verstanden habe ich den schnellen Rückgang der Belegung der Intensivstationen in den letzten Wochen, den hätte ich mir analog zu den Winterwellen 2020/2021 verzögerter erwartet. Möglicherweise kamen hier doch ins Leere laufende Netzwerke zum Tragen („Sättigungseffekte“). Aber nicht so unerklärbar scheint mir die kommende Omikron Krise in Wien. Salzburg könnte es deutlich weniger schlimm erwischen. Wieso? Die Zahl der Immunnaiven (weder geimpft, noch eine Infektion durchgemacht) ist in Wien höher als in Salzburg, das gerade eine verheerende Deltawelle hinter sich hat. Auch der schlechtere Immunschutz bei den älteren Altersgruppen fällt ebenfalls zuungunsten Wiens (rote Markierung) aus. Zusammen genommen könnte das aus in Wien eine verheerende Entwicklung nehmen. Die vielen hunderte Beiseln, in denen Menschen ohne Maske in engen Abständen sitzen – davon sollten zumindest Menschen mit erhöhtem Risiko, schwer zu erkranken Abstand nehmen.

Ich persönlich profitiere von der Situation im Wintertourismus, Seit 16. Jänner sind wir für Deutschland wieder Hochrisikozone. Das heißt, nicht geimpfte und nicht genesene Österreicher bzw. deutsche Urlaubsrückkehrer müssen ab Sonntag nach der Einreise in Deutschland in Quarantäne. Ein Freitesten aus der zehntägigen Quarantäne ist frühestens nach dem fünften Tag möglich, das gilt auch für Kinder. Dementsprechend flau sind derzeit die Buchungen in bestimmten Ferienregionen, sodass ich trotz Omikron nächste Woche ein paar lang ersehnte Trainingstage für mein Schwimmen absolvieren kann. Abstand einzuhalten ist weder beim Frühstück noch beim Abendessen ein Problem. Die jeweiligen Räume sind alles andere als überfüllt, beim Abendessen werden sie nach mehr als 6 Stunden Leere und Belüftung betreten, sodass ein zweistündiger Aufenthalt mit so wenigen Aerosolen risikoarm ist. Mutatis mutandis freut sich der Reviewer der Seuchenkolumne über dünn  besetzte, meist sogar exklusive, daher fremd-aerosolfreie Gondeln in ausgewählten Tiroler Skigebieten.

Liebe Frau Köstinger, lieber Herr Harisch, lieber Herr Hörl, Vergelt’s Gott!

P.S.: Gegen die sich zunehmend verschärfende Maskenpflicht im Freien habe ich als Schwimmer natürlich nichts einzuwenden! Auch dafür danke.« R. Z.

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Distance, hands, masks, be considerate!

Ihr Armin Thurnher