Sicher an Covid-Prognosen ist nur, dass sie unsicher sind.

Seuchenkolumne. Nachrichten aus der vervirten Welt 591


ARMIN THURNHER

04.12.2021

Die Schwierigkeiten mit Statistiken machen ihre Manipulation leicht. Einige typische Fallen dabei zeigt Epidemiologe Robert Zangerle heute auf. Außerdem befasst er sich mit der Wirksamkeit des Lockdowns, mit sinnvollen Kennzahlen und damit, wann er sinnvollerweise aufgehoben werden darf. Der Winter lässt sich jedenfalls nicht aufhalten. A. T.

»Heute ziehen wir Vergleiche mit der Schweiz, etwa wie gut die Impfungen auf die Hospitalisierung wirken. Zuvor aber ein kleiner Exkurs dazu, wie der Impfstatus in der Öffentlichkeit diskutiert wird. Oft werden Zahlen genannt, so und so viele Prozent der auf den Intensivstationen Behandelten seien ungeimpft. Dagegen ist nichts einzuwenden, aber fast nie wird das in den richtigen Kontext gesetzt. Der linke Teil der Grafik veranschaulicht so eine Vorgehensweise. Der Prozentsatz, der jeweils für den Anteil der Geimpften oder Ungeimpften angegeben wird, schwankt zwischen irgendwelchen Werten, die dann in den Medien übermittelt werden.

Hier ein ziemlich eindrucksvolles Beispiel, wie die obigen Grafiken unterschiedlich gelesen werden können. Linke Grafik: Zwei Drittel (10 von 15) der Hospitalisierten sind geimpft. (Spontanreaktion aus dem Bauch heraus – die Impfung wirkt nicht.) Rechte Grafik: Die Hälfte aller Ungeimpften (5 von 10), aber nur ein Zehntel aller Geimpften (10 von 100) sind hospitalisiert. Aber selbst wenn diese Größen in Bezug zur ganzen Gruppe gesetzt werden (also rechte Grafik), ist das immer noch unzulässig vereinfachend, weil solche Gruppen weiter spezifiziert werden müssten, und zwar nach Alter, Schweregrad der Erkrankung und der zeitlichen Entfernung zur Gabe der 2. Impfung. In mehreren Kolumnen wurde das ausführlich besprochen. Oft werden solche Angaben wohlmeinend mit einem einfältigen „aber die Impfung wirkt hervorragend“ versehen, was die Verunsicherung nicht auflöst. Vielmehr müsste man auch die Fallstricke von Observationsstudien zur Beurteilung der Effektivität der Impfungen im Vergleich zu den randomisierten klinischen Studien beleuchten. Observationsstudien sind anfällig für „Selektions-Bias“ und für „Confounding“, näheres in der Kolumne vom 11. Oktober.

Als ein abschreckendes Beispiel unter vielen für schlechte Information kann der Bericht unter dieser reißerischen Überschrift gelten: „3-fach Geimpfter (64) starb Corona-Tod im Krankenhaus“. Im Text steht dann, „erhielt seine letzte Dosis Moderna im August 2021 (hatte Vorerkrankungen, Anm.)“. Wer auf aller Welt erhielt im August eine 3. Impfung mit Moderna? Schwer Immungeschwächte, das sind nicht einfach Menschen mit einer „Vorerkrankung“, sondern sie zeigen keine oder eine schlechte Immunantwort auf die Impfung (auf Impfungen ganz generell), weshalb ihnen die 3. Impfung bereits 28 Tage nach der 2. Impfung empfohlen wird. Bei Patienten in Krankenhäusern, die nach 2 Impfungen angesteckt wurden („Durchbruchsinfektionen“) fanden sich überproportional viele mit Immunschwäche (40-44%), sowohl in den USA  als auch in Israel. Insgesamt ist Datenlage dazu in den Studien aber dürftig, weil es selbst mit größtem Aufwand kaum zu bewältigen ist, diese Daten zeitnah und exakt zu erheben. Österreich ist diesbezüglich mehr oder weniger sowieso eine weiße Landkarte, obwohl die AGES mit Verträgen, die Krankenhausdaten aus Vorarlberg und Wien sicherstellen sollen, im Sommer einen ersten zaghaften Schritt setzte.

Schauen wir erneut ins Nachbarland Schweiz: Dort sind Ärzte seit längerem verpflichtet, Daten von stationär aufgenommenen Patienten zu melden (geht an Kantone und das Bundesamt für Gesundheit – BAG). Sie stoßen sich zwar ein bisschen an den umfassenden Formularen, die sie online ausfüllen müssen, andererseits ist ihre Motivation dafür unverändert hoch, weil die Ergebnisse ihrer Arbeit sichtbar sind. In der folgenden Grafik sehen Sie eine schon ein wenig gealterte Grafik mit den täglichen Krankenhausaufnahmen in den verschiedenen Altersgruppen. Man sieht den eindrücklichen Abfall der 4. Welle in allen Altersgruppen, außer bei den 80+-Jährigen, weshalb der jetzige Anstieg der „5. Welle“ zugeordnet wird. Passierte bei uns nicht, damit wird das Menschengemachte dieser „Wellen“ sichtbar, die nicht etwa einem „Naturgesetz“ folgen. Der jetzige Anstieg ist in den älteren Altersgruppen stärker als bei den jüngeren. Der ebenso gestiegene Anteil der Geimpften bei den 80+-Jährigen ist größer als der Anstieg der gleichzeitigen Durchimpfung. Dies deutet auf einen Rückgang des Schutzes über die Zeit hin. Wie gerne würden wir solche Grafiken aus Österreich sehen? Österreich muss über kurz oder (nicht) lang auch zu einer solchen Lösung kommen. Solche Daten gehören ins Epidemiologische Meldesystem (EMS) und nicht in irgendwelche mühsam verhandelten Datenbanken. Das ist dringend und wichtig, wurde oft genug hier angesprochen und wird auch von ECDC empfohlen.

Krankenhausaufnahmen sind ein sehr gutes und weithin vergleichbares Beispiel, wie der Schweregrad der Covid Erkrankung definiert werden kann. Andere Kriterien für die Definition des Schweregrades könnten die tiefsten gemessenen Werte der Sauerstoffsättigung im Blut oder die Bedürftigkeit einer Sauerstoff Therapie sein. Allerdings können Krankenhausaufnahmen auch ein untaugliches Mittel sein. Wenn man Schweregrade vergleicht, hat Singapur phasenweise alle Personen mit einer Infektion mit SARS-CoV-2 ins Krankenhaus aufgenommen.

Mit soliden Krankenhausdaten kann vor allem auch die Wirksamkeit der Impfung gegen Hospitalisierung gemessen werden. Der Impfschutz gegen Hospitalisierung betrug rund 90% oder mehr in allen Altersklassen in den Monaten Juli, August und September 2021 (folgende Grafik). Im Oktober und November (unvollständige Daten) sieht man in der Schweiz eine Tendenz für eine Abnahme der Wirksamkeit in den älteren Altersklassen. Es ist zu beachten, dass in der Schweiz 2/3 mit Spikevax, dem Impfstoff von Moderna, geimpft wurden. Dieser Impfstoff hat in mehreren Studien eine geringfügig bessere Wirkung gezeigt als Comirnaty, der Impfstoff von Pfizer-BioNTech. Die schwarzen Balken (Total) zeigen die Wirksamkeit von zwei Impfungen für die gesamte Bevölkerung. Das ergibt erstaunlicherweise eine wesentliche schlechtere Wirksamkeit als wenn man den Vergleich der einzelnen Altersgruppen gesondert betrachtet (farbige Balken). Dieses intuitiv nicht einleuchtende Ergebnis — die Wirksamkeit der zusammengefassten Daten liegt weit unter der Wirksamkeit der einzelnen Altersgruppen — ist bekannt als Simpson Paradoxon. In diesem Fall ist es ein Resultat der Tatsache, dass Hospitalisierungsrate und Impfquote mit dem Alter zunehmen. Eine erklärende Illustrierung finden Sie Sie im wissenschaftlichen Update der Schweizer Science Task Force vom 7. September.

Die in der Grafik angegebenen Zahlen sind die Zahl der Hospitalisierungen pro 100.000, die Zahlen in Klammern die absolute Anzahl Hospitalisierungen im jeweiligen Monat. Die Analyse für den November beruht nur auf Daten aus der ersten Monatshälfte. Die Fehlerbalken sind 95%-Unsicherheitsintervalle.

Ein interessantes Modell aus der Schweiz (in der nachfolgenden Grafik) zur Beurteilung der Effekte einer Erstimpfung von bisher Ungeimpften gegenüber der 3. Impfung von zweimal Geimpften zur Vermeidung von Hospitalisierungen zeigt für die unterschiedlichen Altersgruppen diesbezüglich unterschiedliche Effekte. Das Ergebnis dieses Modells ist nahezu 1:1 auf Österreich übertragbar.

Modellannahmen: jede nicht geimpfte oder genesene Person wird längerfristig mit dem Virus infiziert. Dritte Impfdosis wird verabreicht, sobald die Wirksamkeit der ersten beiden Impfungen auf 86% abgefallen ist (Schätzungen aus Großbritannien, USA und Israel). Unter 20 Jahren ist kein Verlust der Wirksamkeit modelliert, deshalb kein grüner Balken.

Ergebnis: Bei den hohen Impfquoten der beiden älteren Altersgruppen verhindert die 3. Impfung mehr Spitalspatienten als die Erstimmunisierung der noch Ungeimpften. In der aktuellen Situation ist das besonders bedeutend, weil die Steigerung der Wirksamkeit relativ rasch einsetzt, ungefähr gut eine Woche gegenüber 2 Wochen bei der 2. Impfung. Es wäre also angezeigt, würden sich Österreichische Gesundheitskasse und e-Impfpass zusammen tun und alle anschreiben, bei denen die 3. Impfung ansteht.

Vom Covid-Prognose-Konsortium kommen diese Woche gute Nachrichten: Man rechnet mit einem „Rückgang der Fallzahlen“ durch die „volle Wirkung des harten Lockdowns“, wieder Genesene und mehr Schutzimpfungen. Auf die wieder Genesenen zu setzen, um die Auslastungen des medizinischen Systems „danach“ wieder zu mildern („Mitigationseffekt“) und dabei wie selbstverständlich LongCovid zu ignorieren, das ist schon starker Tobak. Oder eine schöne Umschreibung für die „zugelassene“ Durchseuchung durch die Politik. Welche Familiendramen sich jetzt häufen, ist schlicht unfassbar. Und es ist kein Klischee, dass Kinder das Virus nach Hause bringen, und Großeltern dann nicht selten schwer krank werden und sterben.

Zum Covid-Prognose-Konsortium gehören Experten der Technischen Universität Wien/DEXHELPP/dwh GmbH, der Medizinischen Universität Wien/Complexity Science Hub Vienna (CSH) und der Gesundheit Österreich GmbH (100% Tochter der Republik). Niki Popper aus der ersten Gruppe schätzt mittlerweile rund 71 Prozent der Gesamtbevölkerung als immun ein, für etwa 57 Prozentpunkte davon soll die Impfquote verantwortlich sein, für 14 Prozent eine überstandene Erkrankung. In den vergangenen Wochen sei der Anteil jener Immunisierten angestiegen, die durch eine unerkannte Infektion einen Schutz aufgebaut haben. Diese Gruppe scheine zuletzt schneller anzuwachsen als jene Gruppe, die durch eine nachgewiesene Erkrankung eine Immunantwort aufgebaut hat, aber nicht geimpft ist. Ich halte das für ganz ordentlichen Blindflug ohne repräsentative Antikörper („Seroprävalenz“) Studien im Vorfeld. Diese hohe Dunkelziffer in den ersten Novemberwochen wäre ein klarer Beleg für das Zusammenbrechen des Contact Tracing, einschließlich der Teststrukturen in den Bundesländern.

Schauen wir auf die Grafiken, die das Prognosekonsortium am 30. November berechnet (simuliert) hat. Dort beeindrucken die stark sinkenden Zahlen der Fälle, Patienten auf Normalpflege- und Patienten auf Intensivpflegestationen, die ein wenig im Widerspruch zu Aussagen von Peter Klimek vom 1. Dezember zu stehen scheinen, der mitverantwortlich für diese Grafiken zeichnet: „Was die Normalbettenauslastung betrifft, dürfte der Höhepunkt bald erreicht werden, auf den Intensivstationen kommt der Effekt aber etwas später an“

Auch in vielen Medienmeldungen dazu steckt eine ordentliche Portion Widersprüchlichkeit: „Infektionszahlen (gehen) in Österreich zurück, wenn auch vergleichsweise langsam. Doch hält dieser Trend an? Zumindest für die nächsten Tage besteht berechtigte Hoffnung. Das hat nicht nur das österreichische Prognosekonsortium ermittelt, das davon ausgeht, „dass sich die Infektionszahlen in den nächsten acht Tagen in etwa halbieren werden, also von rund 10 000 auf rund 5 000“. Eine Halbierung der Fallzahlen innerhalb einer Woche ist ein dramatischer Rückgang (effektiver Reproduktionsfaktor von 0,7), auf den man am Ende des „Lockdown“ mit Inbrunst gehofft hatte. Gut, wenn das einträfe, aber manche Unsicherheiten dieser Prognose sollten doch ein wenig ausgeleuchtet werden:

  1. Beurteilung der Fallzahlen: Man muss sinkende Zahlen (Peak 22.November) ohne verlässliche Positivitätsrate (Anfang des Jahres unbrauchbar gemacht worden, hier mehrfach beschrieben) und bei einem zusammengebrochenen Contact Tracing sehr vorsichtig interpretieren. Folge des dysfunktionalen Contact Tracing ist, dass weniger positive Fälle unter Kontaktpersonen (v.a. Kontaktpersonen der Kategorie I) entdeckt werden, das erhärtet auch die sehr tief gelegene Rate an asymptomatischen Fällen. Andererseits untermauern die Abwasserdaten klar die sinkenden Fallzahlen (abgesehen von Tirol und Kärnten), das sind sehr solide Daten. Der österreichweite virtuelle Peak im Abwasser war am 16. November, somit perfekt zum Peak der Fallzahlen passend, weil Diagnosen selbstredend verzögert gestellt werden. Es wäre seltener Zufall, wenn dies am ersten Tag der Ausscheidung von Virus oder Virusbestandteilen passierte. Virtuell, weil es konkrete regionale Unterschiede gibt. Die Abwasserdaten können natürlich keine Auskunft geben, welche Altersstufen von den Infektionen betroffen sind.
  2. Fallstricke von Prognosen, wann Intensivstationen am Kapazitätslimit arbeiten: Bei der „systemkritischen“ Belegung der Intensivbetten muss man beachten, dass die Zahl der belegten Betten des Öfteren höher zu liegen käme, wenn sich Betten mit zugehörigem Personal leichter finden ließen. Das Prognosekonsortium beschreibt das im Jargon von Krankenhausmanagern: „Bei Näherung an Kapazitätsgrenzen bilden die gemeldeten belegten Betten jedoch eher das Kapazitätslimit als den tatsächlichen Bedarf ab…Die Anzahl der Neuaufnahmen auf ICU ist in diesen Fällen durch die verfügbaren Kapazitäten und nicht durch die Anzahl der intensivpflichtigen COVID Patienten limitiert…. Aufgrund der Annäherung von Auslastungsgrenzen sind jedoch Änderungen des Aufnahme- und Entlassungsregimes zu erwarten.“ . Arbeiten am Kapazitätslimit führt zu erhöhter Sterblichkeit von hospitalisierten Corona-Patientinnen, wie eine rezente Studie aus der Schweiz mit 23 000 Corona-Fällen zeigen konnte. Man wird nach ersten Rückgängen der Belegung jedoch versuchen, die Behandlungsstandards optimal zu erfüllen, was zu zusätzlichen Transferierungen auf die Intensivstation führen könnte und so die Belagszahlen langsamer als prognostiziert sinken lassen würde.
  3. Prognose des Peaks der Belegung der Intensivbetten: In der 3. Welle lagen zwischen dem Peak der Fallzahlen und dem Peak der Belegung der Intensivstationen 14 Tage. Deshalb mutet es ungewöhnlich an, jetzt dafür im Schnitt weniger als 10 Tage anzunehmen. Es handelt sich dabei um eine virtuelle nationale Zahl, hinter der sich die konkreten Zahlen der Bundesländer verbergen: In Salzburg sind es 13, in Burgenland 11 und in Oberösterreich 10 Tage, in den anderen Bundesländern lag die Differenz zwischen diesen beiden Peaks zwischen 8 und 9 Tagen, in Kärnten waren es gar nur 4 Tage. Und es erstaunt, dass innerhalb von 14 Tagen die Zahl der belegten Betten von 648 auf 439 absinken soll. Was sagt ein Blick in die Kristallkugel? Das Abwassersignal hat gegenüber der Aufnahme in Intensivstationen einen Vorsprung von etwa 14 Tagen. Abwasseranalysen ergäben bis zum 10. Dezember eine abnehmende Belegung der Intensivstationen für Wien und Niederösterreich, wie auch das Prognosekonsortium sagt, aber für die anderen Bundesländer bis zu diesem Zeitpunkt eher eine stagnierende Belegung der Intensivstationen. In Tirol und Kärnten ist sogar ein Anstieg über die prognostizierten Peaks der Belegung der Intensivstationen bis zum 10. Dezember möglich.

Peter Klimek überrascht mit einer weiteren Aussage, die ich voll teile: „Klar sei, dass die Anstiege bei den Spitalsbelegungen schneller erfolgen als die Rückgänge“. Schon beim groben Anblick der Kurven des Prognosekonsortiums fällt aber auf, dass der Rückgang nach dem Peak ziemlich identisch ist mit dem Anstieg vor dem Peak. Um das besser zu veranschaulichen, habe ich den prognostizierten Abfall einfach auf den Anstieg gespiegelt (folgende Grafik rechts). An- und Abstieg weitgehend identisch. Man könnte sogar argumentieren, dass der Abfall steiler als der Anstieg ist, aber dies wäre völlig überinterpretiert, weil man das Arbeiten am Kapazitätslimit (Punkt 2) mitkalkulieren muss.  

Der Ausstieg aus dem „Lockdown“? Schwierig, bei so vielen Unsicherheitsfaktoren wie Omikron, die 2G Umsetzung (oder der mehr oder weniger kaum davon zu unterscheidende Lockdown für Ungeimpfte) und der Wintertourismus. Deshalb gälte es mit dem Vorsichtsprinzip das Ziel einer 7-Tagesinzidenz von deutlich unter 200/100 000 (entsprechend weniger als 2000 Fälle pro Tag) ohne Provokationen einer Jo-Jo Unterbrechung durchzuziehen. Wohl erst danach könnten intelligente Lockerungen, wie das Öffnen der Beherbergungsbetriebe à la Graubünden 2020/2021, erst später eine Öffnung der sitzenden Gastronomie u.v.a. Nachhaltigkeit bewirken. Wichtig dabei: das geht aber nur in Verbindung mit Verschärfungen (konkret, z.B. Home Office Pflicht). Außerdem ist es wirklich unverantwortlich, mit überlasteten Krankenhäusern und miserabel funktionierendem Contact Tracing der potentiell gefährlichen Virusvariante Omikron zu begegnen. Genau diese Punkte hat das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) in ihrem neuesten Bericht zu Omikron hervorgehoben.

Den Wintertourismus hat Peter Klimek besonders im Auge: „Die frei werdenden Intensivkapazitäten könnten nach dem Ende der Triage-Situation durch Covid-19 in einigen Krankenhäusern durchaus rasch wieder von anderen Patienten benötigt werden. Somit bleibe dort die Lage mitunter länger kritisch. Ein weiterer Unsicherheitsfaktor vor allem im Westen des Landes ist der in den Startlöchern stehenden Wintertourismus mit seinem erhöhten Verletzungsrisiko.“ Als jemand, der dem Wintertourismus viel verdankt, habe ich mich um sein Florieren immer wieder gesorgt, auch als ich, sehr naiv, glaubte, mit sofortigem Schließen aller Après-Ski Lokale Österreichs den Tourismus als Ganzes schützen zu können.

Vom gerade anlaufenden Wintertourismus in Tirol kann berichtet werden:

  • Das vermutlich wegen des angekündigten Lockdowns besonders gut besuchte Ski Opening am 18. November in Gurgl, Tirol, hat Spuren hinterlassen, wie Spurenleser vom Abwasser berichten. Das wird nicht heiter werden.
  • Ein Lawinenabgang (Foto) im Skigebiet Stubaiergletscher am 1. Dezember 2021 traf zwei jugendliche Wintersportler, einer wurde dabei teilweise, der andere komplett verschüttet. Andere Wintersportler, die den Vorfall beobachtet hatten, eilten zu Hilfe und konnten die beiden Männer aus den Schneemassen befreien. Die Unfallopfer waren ansprechbar, wurden aber vorsorglich in das Landeskrankenhaus Hall geflogen.

Die Krise der medizinischen Versorgung könnte also dort, wo sich der Wintertourismus ballt, von der Dachsteinregion bis zum Bödele, lange anhalten. „Schwarze Pisten müssten wegen Verletzungsgefahr gesperrt bleiben. Insbesondere jedoch müsste die Bevölkerung damit einverstanden sein, dass Skiverletzte in der Versorgung Vorrang vor geplanten Operationen, wie etwa dem Einsetzen von Hüft- und Knieprothesen haben“, stand nicht ganz frei von Ironie in der Seuchenkolumne vom 1. Dezember 2020. Aufgrund des anekdotisch Geschilderten bekommt man eine Ahnung, dass es sehr schwierig werden wird, alles richtig zu machen. Die Aufgabe liegt bei Verantwortlichen in Politik und Wirtschaft, deren Leadership dazu beitrug, dass ein Lockdown überhaupt notwendig wurde und die dann sogar noch versuchten, den unvermeidlichen Lockdown zu verhindern. Da scheinen manche selbst für die „Corona-Maßnahme des dummen Kerls“ ungeeignet zu sein. Hoffen, dass es gut ausgehen möge, dürfen wir noch. Aber auf das Ausbleiben der Holländer und Deutschen zu setzen, ist dann doch ein wenig billig und schäbig.

P.S.: Korrektur zur Schweiz: Ein größeres Maßnahmenpaket ist innert drei Tagen zu einem kleinen Päckli geschrumpft. Die große Mehrheit der Kantone, Economiesuisse und Gewerbeverband war gegen schweizweiten Homeoffice-Pflicht, deshalb hatte das Homeoffice-Obligatorium dieses Mal keine Chance. Wie das wohl ausgehen wird? Schlimmes wird befürchtet.« R. Z.

Distance, hands, masks, be considerate!
Ihr Armin Thurnher
@arminthurnher
thurnher@falter.at


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