Corona ist kompliziert. Aber auch einfach: wer zu lange wartet, braucht einschneidende Maßnahmen

Heute gesteht Epidemiologe Robert Zangerle, dass er und seine Kollegen längst noch nicht alle Phänomene der Pandemie verstehen. Aber eines ist klar: Die Politik hat wie fast immer mit nötigen Maßnahmen zu lange gewartet, die Kurve baut sich weiter auf, und wollen wir sie senken, bedarf es strengerer Maßnahmen.  A.T.

»Leser der Seuchenkolumne werden sich ob der vielen Tippfehler fragen, ob der Autor der epidemiologischen Kolumne diese überhaupt liest. Weit gefehlt! Vorgestern zum Beispiel entdeckte ich einen logischen Fehler und bat Armin Thurnher, diesen zu korrigieren. Kurz darauf setze ich eine Mail nach und bat darum, den Fehler doch nicht zu korrigieren. Dies sollte erst in einem Kommentar in der nächsten, also in dieser Kolumne passieren. Mein Seuchenheiliger aber hatte das in beflissener Servilität bereits umgehend korrigiert. So weiß ich nicht, ob es überhaupt aufgefallen wäre.

Worum ging es? In der Kolumne stand zuerst kürzer statt länger: „Als dann die relativ lange Phase bei relativ gleichbleibenden Werten einsetzte, wurde die Öffentlichkeit eingelullt, weil das Niveau bereits hoch war, von dem aus dann eine relativ rasche Verdoppelung (kürzer als Anfang Juli und gleich wie Mitte August!) zu diesem jetzigen Aufschrei geführt hat.“ Aus dem zuvor Geschriebenen wäre gefolgt, dass „länger“ korrekt gewesen wäre, weil ich die Reproduktionsfaktoren für Anfang Juli (1,40), Mitte August (1,20) und Ende Oktober (1,22) zuvor im Text erwähnt hatte und die Verdoppelungszeiten den Reproduktionsfaktor widerspiegeln, je höher dieser, desto kürzer die Verdoppelungszeit.

Was ist an diesem „Fehler“ so besonders mitteilenswert? Erstens, dass der Reproduktionswert immer ein Blick zurück ist, und zwar auf 7-10 Tage. Zweitens ist die Angabe von 1,22 für den 31. Oktober eine fortgeschriebene Schätzung mit weniger Sicherheit, ebenso eine bis 3. November mit dem Reproduktionsfaktor von 1,4. In solchen Situationen rückt dann die tägliche oder wöchentliche Steigerungsrate in den Fokus. So gab es eine Verdoppelung der Siebentagesinzidenz innerhalb von 10 Tagen (sehr gut kompatibel mit einem Reproduktionsfaktor von 1,4) nicht nur in Salzburg, sondern auch in Wien, dessen Siebentagesinzidenz nicht einmal die Hälfte jener von Salzburg ausmacht. Es könnte also sein, dass die Verdoppelungszeit in bestimmten Regionen auch im Augenblick genau so hoch ist wie im Juli. Wirklich sicher kann man erst 7-10 Tage später sein. Diese Unsicherheit gibt mir Gelegenheit, einen weiteren Umstand zu schildern, der eine besondere Bedeutung hat, weil er die Verbreitung von SARS-CoV-2 innerhalb der älteren Altersgruppen betrifft, wo in bestimmten Regionen sehr kurze Verdoppelungszeiten beobachtet werden, in anderen weniger. Das besonders Interessante dabei: dieses Phänomen konnte schon 2020 beobachtet werden und scheint sich jetzt 1:1 zu wiederholen.*

2020 Vorarlberg

18. Oktober: „Vorarlberg fällt in dieser Zusammenstellung besonders auf, weil dort die Ältesten von der derzeitigen „Welle“ verschont bleiben. Ich bin im Unklaren, ob in Vorarlberg besonders viel und lange anhaltendes Glück dazu beigetragen hat, dass unter den Ältesten so wenige Infektionen zu finden sind, oder ob sie doch in der Lage waren, diese Altersgruppe effektiv zu schützen. Noch wird eine Antwort gesucht.“

19. November:  „Am dramatischsten war die Entwicklung der 7-Tages Inzidenz bei den Ältesten in Vorarlberg, weil dort besonders lange eine niedrige Inzidenz zu beobachten war. Am 18.10. wurde hier gefragt, ob in Vorarlberg besonders viel und lange anhaltendes Glück dazu beigetragen hat, oder ob das Ländle doch in der Lage waren, diese Altersgruppe effektiv zu schützen. Vorarlberg hat immer noch die beste Situation in seinen Pflegeheimen, eine Erinnerung daran, dass die meisten Älteren natürlich nicht in Pflegeheimen wohnen.“

2020 Wien

22. November „Wien hatte Mitte September eine vergleichsweise starke Aktivität des Infektionsgeschehens und ich musste meinen Seuchenheiligen Armin Thurnher warnen…… Was unerklärt bleibt, und ich so nicht erwartet hatte, ist die vergleichsweise langsamere Verbreitung des Coronavirus in Wien. Wir wissen nicht, ob das damalige „Wienbashing“ die Verantwortlichen auf Trab zur Bekämpfung der Pandemie brachte, oder ob die Bevölkerung unabhängig vom Politzank den „Lärm“ nutzte, ihr Präventionsverhalten zu optimieren, oder ob der stärker fehlende Tourismus schützte. Oder, oder….“

2021 Vorarlberg und Wien:

Es erstaunt, dass das Ausmaß der Verbreitung von SARS-CoV-2 mit fast identischer Dynamik abläuft, heuer etwas später, vermutlich setzen die saisonalen Effekte durch ein „besseres“ Wetter später ein. Es drängt sich zwar auf, dass die Faktoren hinter der jeweiligen Verbreitung die gleichen sind, aber sicher ist das natürlich nicht. Es wäre interessant und wichtig zu wissen, was Sozialwissenschaftler dazu sagen. Man könnte darüber spekulieren, ob das vorsichtigere Vorgehen in Wien Bedingungen geschaffen hat, die Menschen besser in die Lage versetzen, Verantwortung zu übernehmen. Im Sinne einer Health Literacy.

Marton Szell, ein Impfspezialist, der auch im nationalen Impfgremium sitzt, stellte die Frage, wieso Burgenland die Zunahme an Covid bei der Gruppe 65+ beobachtet. Das war für ihn schwer erklärbar, ich antwortete, dass für mich vor allem die Verbreitung der Gruppe 65+ in Vorarlberg und Wien unerklärlich sei. Wenn man dann noch das geringe Testen mit der PCR in Vorarlberg und das hohe in Wien dazu in Betracht zieht, wird das noch komplexer, ja unverständlicher. Wolfgang Hagen, ein Intensivmediziner aus Wien, konterte treffend mit einem Zitat von Michael Osterholm, einem der bekanntesten Epidemiologen der USA: „“We observe, but we simply don’t understand it.“

Die Grafik der 7 Tagesinzidenz der verschiedenen Altersgruppen ist logarithmisiert, man müsste für nicht wissenschaftlich Arbeitende bei solchen Grafiken mit logarithmischer Skalierung immer eine Warnung dazu geben, weil sie leicht missinterpretiert können. Bei dieser Gegenüberstellung kommt noch dazu, dass die Skalierung links (Vorarlberg) und rechts (Wien) nicht ganz identisch sind, weshalb ein einfacher Blick auf die Höhen der Kurven zu Fehlschlüssen führen würde. Sie zeigen zwei interessante Beobachtungen. Erstens, wenn das Infektionsgeschehen „ordentlich anhebt“, wie in der Grafik bei Vorarlberg, dann laufen die Kurven immer zusammen und illustrieren ein Phänomen, dass zu großen Zerwürfnissen geführt hat: Vulnerable zu schützen ist bei sehr hohem Infektionsgeschehen sehr schwierig bis unmöglich, das wurde inzwischen vielfach untermauert. Zweitens, und das ist schon schwerer auszumachen, beginnt ganz zuletzt die Inzidenz bei den älteren Altersgruppen (rot, rötlich und rötlich orange) in Wien zu steigen. Man sieht in dieser logarithmischen Skala bereits eine Gerade (exponentielles Wachstum!), sodass es verständlich wird, wieso es auch in Wien gilt, eine ernste Situation abzuwenden.

Manches verstehen wir nicht, weil es trotz der Unmenge an inzwischen gesammelten wissenschaftlichen Daten einfach immer noch nicht erklärbar ist; manches können wir schwerer oder gar nicht beurteilen, einfach weil die notwendigen Daten nicht oder unzureichend gesammelt werden. Das mag manche von uns an den ehemaligen Bundeskanzler Fred Sinowatz und sein berühmtes Statement „das alles ist sehr kompliziert” erinnern, der aber im gleichen Atemzug gesagt hat, was (leider nie kolportiert wird): „Haben wir daher den Mut, mehr als bisher auf diese Kompliziertheit hinzuweisen, zuzugeben, dass es perfekte Lösungen für alles und jeden in einer pluralistischen Demokratie gar nicht geben kann.“ Mutatis mutandis gilt das auch für die Wissenschaft (und die über die Wissenschaft berichtenden Medien). Es gibt nicht für alle Covid-bezogenen Beobachtungen eine finale Erklärung – noch nicht.

Ein weiteres Beispiel sind die täglichen Krankenhausaufnahmen. Diese so wichtigen Angaben zur Zahl der täglichen Krankenhausaufnahmen, sowohl auf Stationen der Normalpflege, als auch der Intensivpflege, fehlen bei uns schlicht und einfach. Manche Länder wie Deutschland haben auch erst im Sommer 2021 damit angefangen sie zu erheben, aber ihr Indikator „Krankenhausaufnahmen alle“ ist nicht wirklich implementiert. Die Schweiz sammelt schon länger Daten zu den täglichen Krankenhausaufnahmen, aber auch nicht von Beginn der Pandemie an.

Die Zahl der täglich im Krankenhaus aufgenommenen  Menschen mit Covid in der größenmäßig Österreich vergleichbaren Schweiz: Am 5. November 2021 sind in der Schweiz 31 Patienten mit Covid neu ins Krankenhaus aufgenommen worden (über  7 Tage gemittelt ergab das 29 Patienten). Wie groß diese Zahl wohl in Österreich ist? Für Österreich existiert nur die „Mitternachtsbelegung“ oder ein Äquivalent davon und wir wissen nicht, wie viele Patienten mit Covid täglich neu ins Krankenhaus aufgenommen werden (was hier seit einem Jahr mehrfach bemängelt wird). Die Mitternachtsbelegung betrug am 7. November für Normal- und Intensivpflege zusammen 1903 Betten; gestern, am 8.11. waren es 1865, also um 38 mehr. Zur gleichen Zeit wurden aber mindestens eine ähnliche Anzahl von Patienten mit Covid aus dem Krankenhaus entlassen, sodass grob geschätzt die Zahl der täglichen Aufnahmen mindestens das Dreifache der Schweiz beträgt.

 In der Schweiz steigen die Fallzahlen, aber (noch?) nicht die täglichen Krankenhausaufnahmen.

Die Schweiz eignet sich im Augenblick aber ganz generell hervorragend für einen Anschauungsunterricht für die derzeitige Entwicklung der Pandemie. Die Schweiz hat fast gleich viele Einwohner wie Österreich, die Pandemie hat annähernd die gleiche Zahl an Todesopfern gefordert. In Österreich waren es 121,7 Todesfälle pro 100 000 Menschen, in der Schweiz 121,3 Todesfälle pro 100 000, weshalb man auch annehmen kann, dass die Zahl der durch Infektion immun gewordenen identisch sein wird. Die Impfrate ist in der Schweiz ähnlich (ungenügend) wie in Österreich. Die Schweiz lag Ende August mit der Zahl der Fälle und Hospitalisierten knapp eine Verdoppelungszeit „vor“ uns. Jetzt, am ersten Novemberwochenende liegt Österreich fast zwei Verdoppelungen vor der Schweiz, und zwar bei den Fällen, Hospitalisierungen und Belegung der Intensivstationen.

Die Erfassung von Krankenhausaufnahmen und nicht lediglich Belagszahlen wird spätestens beim Übergang der Pandemie in eine Endemie, wenn dann alle Immunität erworben haben (sei es durch Impfung oder Infektion mit SARS-CoV-2), kommen müssen. Dann wird nämlich mehr oder weniger nur mehr auf Symptome geachtet werden (Tests bei Symptomen) und hier wird die Meldung von Krankenhausaufnahmen unabdingbar sein. Selbstverständlich kann man auch das versemmeln, wie die österreichische Erfahrung lehrt. Auch dazu hat das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) Mitte Oktober eine Empfehlung abgegeben, so wie diese Institution am 30. September warnte, dass Länder mit Impfraten wie Österreich ein sehr hohes Risiko haben werden, bis Ende November eine mindestens gleich große Belastung der Krankenhäuser zu haben, wie am Gipfel des Herbstes 2020. Da sind wir jetzt. Warnungen sind offensichtlich da, um in den Wind geschlagen zu werden.

Bei den täglichen COVID Krankenhausaufnahmen von über 80-Jährigen ist der Anteil der Geimpften zuletzt stark gestiegen, ohne dass die Durchimpfung der restlichen Bevölkerung gleichzeitig stark gestiegen wäre. Dies deutet auf einen Rückgang des Schutzes hin. Eine Analyse der wissenschaftlichen Task Force findet im Oktober eine Abnahme der Impfwirkung (66% Moderna, 34% Pfizer-BioNTech) gegen Hospitalisation bei in den Älteren. Bei den über 80-Jährigen ist der Schutz von 89-94% im September auf 73-87% im Oktober gefallen. Deshalb gab es Vorwürfe, die Zulassungsbehörde Swissmedic hätte den „Booster“ schneller zulassen sollen.

Irgendwie schwer verständlich, warum sich so viele Länder mit der Zulassung, aber vor allem mit der Ausrollung der Booster Impfung so schwertun. Die Daten aus Israel sprechen eine klare Sprache. Vorgestern beklagte ich bezüglich der Booster Impfung eine unerträgliche Intransparenz, bis mich ein Leser darauf aufmerksam machte, dass es schon einen Zugang zu Daten gäbe. Die habe ich mir dann angeschaut und folgendes gefunden: bis 6. November erhielten 415 205 eine 3. Impfung, wobei, 68,7% davon 65 Jahre alt oder älter waren. In der Gruppe der bisher vollständig Geimpften dieser Altersgruppe haben bisher 19,1% Booster erhalten, darunter waren auch 233 Personen die den Impfstoff von AstraZeneca oder Janssen zur 3. Impfung erhalten haben. Wieso kümmert sich niemand um diese Daten?

Der bisherige Verlauf der Pandemie in Österreich seit Juli 2020 ist in der folgenden Grafik dargestellt. Noch ist die 4. Welle immer noch in ihrer Entwicklung. Im Gegensatz zur 2. Welle im Herbst 2020 sieht man – wie im Frühjahr 2021 – erneut einen weniger steilen Anstieg bei der Belegung von Normalpflegebetten im Vergleich zur Belegung von Intensivpflegebetten. Eindrucksvoll ist der verzögerte Abfall der Belegung der Intensivpflegebetten gegenüber dem Abfall der 7-Tagesinzidenz im Frühjahr 2021 (Pfeile). Das ist von der 4. Welle auch zu erwarten, dass der Abfall des Belags der Intensivbetten verzögert abläuft. Es besteht wirklich große Gefahr, dass diese lange Belastung schwerwiegende Folgen für die Strukturen zeitigen könnte.

Der Belag von Normalpflegestationen hat sich in den letzten 17 Tagen verdoppelt und ist jetzt ein nur ein bisschen mehr als eine Verdoppelung vom Maximalwert vom letzten Herbst entfernt. Bitte zu bedenken, selbst wenn sich die Verdoppelung halbieren würde, wäre dieser Höchstwert noch vor Weihnachten erreicht. Vor Weihnachten lägen wir also über dem Maximalbelag im Herbst 2020. Bei den Intensivstationen ist es komplexer, weil hier im Herbst des Vorjahrs ein höheres Ausgangsniveau bestand. In den letzten zwei Wochen ist der Belag der Intensivstationen um annähernd 60% gestiegen. Der jetzige Belag der Intensivstationen ist ziemlich genau eine Verdoppelung vom bisherigen Maximalwert entfernt. Eine solche Verdoppelung kann nur mit einer massiven Reduktion von Kontakten vermieden werden.

Auch eine Entkoppelung der Fallzahlen vom Belag auf Normalpflegestationen ist nicht zu beobachten. In der unteren Hälfte der oberen Grafik, wo Herbst 2020 und Herbst 2021 überlappend dargestellt werden, sieht man eine leichte Verzögerung im Anstieg bei den Normalpflegestationen. In der folgenden Grafik sieht man, dass die Bundesländer mit den höchsten Fallzahlen im Prinzip auch die höchsten Belagszahlen haben. Der hier dargestellte Belag bezieht sich auf die Bevölkerungszahl und erfasst so besser die Verbreitung der schwer an Covid Erkrankten. Auf die Intensivstationen sei jetzt nicht eingegangen. Vielleicht genügt der anekdotische Bericht, was Kollegen, die in der Aufnahme von Patienten mit Covid arbeiten, erzählen: Einem Teil der Patienten ist es peinlich, dass sie krank geworden sind, und diese Patienten neigen dazu, die Krankheit zu verdrängen, sodass sie nicht selten spät, wenn nicht zu spät, ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen.

Es gibt keine epidemiologischen Rezepte, die den politisch Verantwortlichen als Blaupause für einen „akzeptablen“ Ausweg aus der jetzigen Krise dienen könnten. Durch das lange Zuwarten (nicht wegen mangelnder oder unterschiedlicher Qualität der Impfstoffe, wie nun zunehmend diskutiert wird – eine Zumutung übrigens – ist man auf einem höheren Infektionsniveau gelandet. Um von diesem Niveau in überschaubarer Zeit (innerhalb von Wochen) herunter zu kommen, braucht es einschneidendere Maßnahmen, als um sie konstant zu halten oder sie nur leicht zu senken. Konkret, will man den Reproduktionsfaktor um etwa 40% senken, geht das nur mit Kontaktreduktionen für alle und der Wiedereinführung der Abstandsregeln vom Stand 30. Juni (sie wurden am 1. Juli aufgehoben).

Neu aufkommende Diskussionen zu Beschränkungen werde ich nicht kommentieren, das habe ich schon am 2. Dezember 2020 für eine Zumutung gehalten. Was in der Not Vorrang hätte, das müssen schon die demokratischen Institutionen lösen. Museum oder Restaurant? Kirche oder Theater? Albertina oder Staatsoper? Christkindlmärkte oder Kunst & Kultur? Skilift oder Hallenschwimmbad? Reduktion der elektiven Eingriffe (z.B. Knie- oder Hüftprothese) oder Versorgung von Skiverletzten (wir wollen ja einen Winter mit möglichst vielen Wintersportler aus Nah und Fern, was automatisch viele Verletzte bedeutet) ?

Lotterien sind ethisch durchaus zu vertreten, wenngleich andere (aber in Österreich kaum benutzte Wege) effizienter wären.   Z.B. ist ein Gutschein von 25 (oder Mehr) Euro für alle effektiver als ein sehr unwahrscheinlicher Lotteriegewinn von 1 Million EURO. Das lehren Verhaltensökonomen schon lange, bei HIV konnte es gezeigt werden. Es muss ja nicht gleich ein innenstadttauglicher Tesla als Gewinn winken.« R. Z.

*Dieser und der vorhergehende Absatz wurden am 9.11. leicht modifiziert.

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Distance, hands, masks, be considerate!

Ihr Armin Thurnher