Kinder und Corona. Was wir wissen, was wir nicht wissen

Kinder sind eine sehr große Bevölkerungsgruppe. Sie beeinflussen den Verlauf der Pandemie, sind selbst aber in nicht sehr hohem Maß von ihr direkt betroffen. Indirekt allerdings leiden sie sehr stark. Forschungsergebnisse sind nicht überwältigend zahlreich. Epidemiologe Robert Zangerle fasst sie zusammen und wundert sich über politische Versäumnisse und ethische Merkwürdigkeiten bei Erwachsenen. A. T.

»In den meisten Ländern – innerhalb und außerhalb von Europa – waren die Schulen für einen Teil der Zeit seit Februar 2020 geschlossen, entweder über alle Stufen hinweg oder dann auf einzelnen Schulstufen (Distance learning der Oberstufen). Oder es gab Schichtunterricht. In Österreich waren die Einschränkungen im europäischen Vergleich durchschnittlich, aber deutlich stärker als etwa in Schweden oder der Schweiz. Neben Einschränkungen, die den gesamten Schulbetrieb betreffen, führen auch Quarantäne- und Isolationsmaßnahmen zu Unterbrechungen im Präsenzunterricht. Das Ausmaß dieser Unterbrechungen hängt neben den Quarantäneregeln wesentlich von der Inzidenz von SARS-CoV-2 ab: wenn die Inzidenz niedrig ist, müssen weniger Kinder und Jugendliche wegen Isolation und Quarantäne dem Präsenzunterricht fernbleiben.

Die Pandemie einerseits, und die Maßnahmen zur Eindämmung der Pandemie andererseits haben diverse mögliche negative Auswirkungen auf Kinder und Jugendliche. Einschränkungen des Präsenzunterrichts – durch Schulschließungen oder Isolation und Quarantäne – wirken außerdem direkt auf die Lernfortschritte. Weitere negative Folgen sind Einschränkungen beim Sport, bei musikalischen und kulturellen Aktivitäten sowie im Freizeitverhalten, insbesondere die stark reduzierten Möglichkeiten für private Zusammenkünfte mit Gleichaltrigen. Die durch die Pandemie selber sowie durch die dagegen gerichteten Maßnahmen verursachten Einschränkungen der Entfaltungs- und Entwicklungsmöglichkeiten junger Menschen verstärkten bei Kindern vor allem Hyperaktivität und aggressives Verhalten, während es bei Jugendlichen zu einer Zunahme von Angststörungen und depressiven Symptomen mit psychosomatischen Manifestationen kam.

Deshalb ist es weitgehender Konsens, dass die Schulen zugänglich sein sollen und dass Präsenzunterricht an der Tagesordnung sein soll. Andererseits zählen Schulschließungen zu den effizientesten Maßnahmen der Pandemie, so in einer rezenten Übersichtsarbeit, die auch eine zum gleichen Schluss kommende Studie aus Österreich zitiert. Was da wohl ein Kompromiss wäre? Eine sichere Schule. Wenn es also gilt, eine Ansteckung zu vermeiden, bis sich die Option einer Impfung bietet, sind Vorkehrungen notwendig. Dazu zählen neben den grundlegenden Abstands- und Hygieneregeln, Maskenpflicht, repetitivem Testen sowie ein die Belüftung evaluierendes Management mit CO2-Sensoren samt den nötigen Konsequenzen daraus (Einbau von Belüftung oder Luftfiltern, je nach Verhältnissen), also Schutzmaßnahmen, die mit eher geringen Einschränkungen für die Kinder verbunden sind. Am wirksamsten wäre eine allgemeine tiefe Inzidenz von SARS-CoV-2 in der Gesamtbevölkerung.

Das alles ist nicht neu. Im auslaufenden Sommer 2020 gab es schon gehobene Augenbrauen ob der mangelnden Vorbereitung auf das kommende Schuljahr. In der Kolumne vom 16. August hieß es: „Mit den jetzigen Zahlen die Schulen uneingeschränkt zu öffnen ist ein Frevel. Da muss mehr getan werden, um die Zahlen zu senken, und man darf nicht gleichzeitig am 1. September Großereignisse zulassen. Da ist die Balance gegenüber den Schülern total aus dem Lot.“ 

Deshalb bekundete ich bereits Mitte August 2020 mein Befremden über die Naivität, mit der das Schuljahr 2020/21 angestrebt war. In der Kleinen Zeitung vom 4. September sagte Peter Tappler (sein Name wurde in der vorletzten Kolumne falsch geschrieben!), Leiter des Arbeitskreises Innenraumluft im Bundesministerium für Klimaschutz: Prinzipiell sollten die Klassenräume schnell mit Lüftungsanlagen ausgerüstet werden. „Ich verstehe nicht, wieso das noch nicht geschehen ist, die kosten 12.000 € und sind in einem Tag eingebaut“ . Aber uns erklärt Minister Heinz Faßmann am 4. August 2021 in der ZiB2, dass in Klassen ohne Fenster und ohne Belüftung jetzt geplant sei, einen Luftfilter aufzustellen, anstatt für ordentliche Belüftung zu sorgen oder den Raum nicht mehr zu benützen.

Wie sich die Inzidenz der Gesamtbevölkerung in den nächsten Wochen und Monaten entwickeln wird, ist jedoch völlig unsicher. Wichtig zu verstehen ist es aber, dass die allermeisten Menschen mit SARS-CoV-2 in Kontakt kommen und sich infizieren werden. Wie lange das dauern wird? Ein Jahr? Zwei Jahre? Das Umschreiben manche mit dem Satz: SARS-CoV-2 wird mit großer Wahrscheinlichkeit endemisch werden.

Wir hätten es zwar in der Hand, das zu regeln (Impfen, Belüften und Masken), aber mit einem konzeptlosen Köchelkonzept ist da schwer durchzukommen. Insgesamt gibt es immer noch mehr Menschen ohne Immunität als bereits Infizierte. Dazu gibt es in Österreich keine Daten, es wurden keine Seroprävalenz-Studien (Überprüfung mit Antikörpern) mehr durchgeführt, ob Menschen genesen/immun sind, wie im letzten Herbst. Lediglich bei den Altersgruppen ab 80 Jahre sind vermutlich bisher etwas mehr Menschen infiziert worden als ohne Immunität geblieben.

Wenn also ein großer Teil der momentan nicht immunen Menschen infiziert würde, dann wäre die zu erwartende Gesamt-Krankheitslast ähnlich groß wie die gesamte Krankheitslast im bisherigen Pandemieverlauf. Bei jüngeren Menschen sind Langzeitfolgen einer Infektion besonders relevant; bei älteren Menschen sind es vor allem mögliche akute Folgen einer Infektion, inklusive Krankenhausaufnahmen und Todesfällen. Wenn also ein großer Teil der noch nicht immunen Menschen innerhalb weniger Monate infiziert würde, könnte die Belastung des Gesundheitswesens wieder groß werden. Diese Überlegung zeigt aber, wie wichtig die weitere Erhöhung der Impfabdeckung ist. Mit jeder Person, die geimpft wird, reduziert sich die potentielle Krankheitslast.

Was sind mögliche Krankheitsfolgen einer SARS-CoV-2 Infektion bei Kindern bis 12 Jahre? Kann man sie mit möglichen Impfnebenwirkungen vergleichen? Im Moment ist allerdings keine Impfung für Kinder bis 12 zugelassen – eine bedeutende Bevölkerungsgruppe, leben doch in Österreich nicht ganz eine Million Kinder solcher Kinder. Von diesen haben etwa 25% resp. 250 000 im bisherigen Pandemieverlauf eine SARS-CoV-2 Infektion durchgemacht, die große Mehrheit von ihnen ohne wesentliche Beschwerden. Todesfälle nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 sind bei Kindern zum Glück extrem selten. Ein kleiner Teil der Kinder weist nach einer Infektion längerfristige Symptome auf, und ein sehr kleiner Teil entwickelt ein lebensbedrohliches akutes Entzündungsssyndrom. Da aber erwartet wird, dass sich langfristig praktisch alle nicht immunisierten Kinder infizieren, kann die Anzahl der betroffenen Kinder substanziell werden. Angenommen die Hälfte, 375 000 Kinder, der restlichen (bis jetzt noch nicht infizierten) 750 000 wird im Laufe des nächsten Schuljahres infiziert (leichtere Ansteckbarkeit von Delta, weniger Maßnahmen außerhalb der Schule), dann würden in dieser Zeit:

• 1100 – 1900 Kinder wegen der Schwere ihrer Covid Erkrankung ins Krankenhaus aufgenommen werden (0,3-0,5%) und

• 100 – 150 Kinder am lebensbedrohlichen Pädiatrischen Inflammatorischen Multisystem Syndroms (PIMS) erkranken und

• 7500 – 25 000 Kinder hätten mindestens ein anhaltendes Symptom bis drei Monate nach einer Infektion mit SARS-CoV-2

Das sind grobe Schätzungen, angelehnt an die Schweizer Task Force, beruhend auf Zahlen aus der Literatur. Zahlen zu Covid bei Kindern sind immer noch alles andere als gesichert. So erklärt sich auch vieles der herrschenden Verunsicherung. Aus verschiedenen Staaten der USA werden etwa sehr unterschiedliche Zahlen zu den Krankenhausaufnahmen von Kindern mit Covid berichtet. Sie reichen von 0,1% bis 1,9% aller Infektionen mit SARS-CoV-2 bei Kindern . Eine internationale Kohorten-Kollaboration mit Beteiligung aus Frankreich, Spanien, Deutschland, Korea und den USA sah die Rate der Krankenhausaufnahmen zwischen 0,3% (USA) und 1,3% (Spanien). Diese Studie fand trotz einer fast vernachlässigbaren Sterblichkeit durch Covid bei den Kindern mehr Komplikationen wie Krankenhausaufnahmen, Sauerstoffmangel und Lungenentzündungen als bei Grippe und sie hielt fest, dass Atemnot, Geruchsverlust und Magen-Darm-Beschwerden dabei helfen, diagnostisch Covid von der Grippe zu unterscheiden. In Österreich kam man 2020 gar auf 2,4% Krankenhausaufnahmen bei Kindern mit einer Diagnose einer Infektion mit SARS-CoV-2, dies ist jedoch eine massive Überschätzung wegen Untertestung der Kinder. Die Untertestung kann man am besten bei der 7-Tagesinzidenz Anfang November 2020 zeigen. Im Vergleich zu Mitte März 2021 waren damals die unter 14-Jährigen scheinbar weniger betroffen.

Das lebensbedrohliche akute Entzündungsssyndrom (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children – MIS-C oder Paediatric inflammatory multisystem syndrome – PIMS) tritt typischerweise erst einige Wochen nach der Infektion mit SARS-CoV-2 auf, weshalb bei der großen Mehrzahl die PCR bereits wieder negativ ist, aber die Diagnose dennoch mit dem Antikörpernachweis bestätigt werden kann. Das mittlere Alter wird mit 7-9 Jahren angegeben, es sind mehr Knaben als Mädchen betroffen.

Es handelt sich um ein fieberhaftes Syndrom, das oft von gastrointestinalen Symptomen, Ausschlägen oder einer Bindehautentzündung begleitet wird. Viele Kinder leiden unter Herzfunktionsstörung und Lähmung der glatten Gefäßmuskulatur, was zu einer Gefäßerweiterung und damit zur Hypotension führt. Es geht bis hin zu Symptomen des toxischen Schocks. Häufig ist eine Intensivtherapie erforderlich, welche – trotz der Schwere der Erkrankung – meist zur vollständigen Genesung führt (die Langzeitfolgen der Behandlung sind allerdings weniger gut bekannt). Die Häufigkeit dieses Syndroms ist nicht gesichert, beträgt aber jedenfalls weniger als jenes 1:1000, das anfangs Daten aus Österreich vermuten ließen, oder das nationale Register aus Finnland berichtet. Auch ein Beobachtungsnetz von 162 Krankenhäusern aus Deutschland berichtet eine ähnliche Häufigkeit , während die Schweiz von einer Schätzung zwischen 1:2500 und 1:4000 ausgeht, ebenso in den USA. Selbst die „günstigste“ Schätzung von 1:4000 würde in der oben erwähnten Annahme für Österreich immer noch etwa 90 an diesem Syndrom erkrankte Kinder bedeuten! Von MIS-C/PIMS sind in der Mehrheit gesunde Kinder betroffen, während schwerere akute Erkrankungen etwa zur Hälfte bei Kindern mit bedeutenden Grunderkrankungen auftreten.

Und wie steht es mit LongCovid bei Kindern? Noch gibt es leider zu wenig Daten, um die Häufigkeit und vor allem den Schweregrad von LongCovid bei Kindern genau abschätzen zu können. Für die Erfassung von Ermüdbarkeit, Konzentrations- und Gedächtnisproblemen gibt es bei Kindern auch keine allgemein akzeptierte Standardisierung. Nicht selten werden deshalb diese Symptome einfach erfragt („Selfreport“) und nicht einer rigorosen Testung unterworfen. Je nach Studie treten solche Symptome zwischen 2 und 10 auf 100 Infektionen auf. Wiederum, im Beispiel oben, würden 2% für Österreich mehr als 7000 Kinder bedeuten!

Ein wichtiger Aspekt bei Entscheidungen über eine Infektionsprävention durch Impfung ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko Abwägung: Um mögliche Nebenwirkungen einer Impfung zu bewerten, ist der relevante Vergleich nicht eine Situation ohne Impfung und ohne Ansteckung. Die Nebenwirkungen der Impfung müssen verglichen werden mit den gesundheitlichen Konsequenzen einer Infektion, welche aufgrund der sehr hohen Übertragbarkeit von SARS-CoV-2 bei fast allen Kindern im Verlauf stattfinden wird. Aufgrund noch fehlender Sicherheitsdaten der mRNA-Impfstoffe bei Kindern unter 12 Jahre werden zur Orientierung die Daten der 12-17 Jährigen vorgestellt.

• In USA wurde gerade die nach der Zulassung beobachteten Nebenwirkungen der Impfung von 8,9 Mio Kindern im Alter von 12-17 Jahren ausgewertet. Es werden im Wesentlichen alle Ergebnisse der randomisierten Zulassungsstudie in dieser Altersgruppe bestätigt, mit der Ausnahme der Herzmuskelentzündung (Myokarditis), weil die zu selten vorkam, als dass sie durch die (relativ geringe) Größe der Studienpopulation zuverlässig hätte erfasst werden können.

• Schwerwiegende Impfkomplikationen gab es bei 863 (1:10 000) Fällen, darunter 397 Fälle von Herzmuskelentzündung (Myokarditis), das entspricht einem Verhältnis von 1 zu 22.400. Diese schwere Nebenwirkung trifft das männliche Geschlecht häufiger und tritt typischerweise innerhalb von 14Tagen nach der Impfung auf, mehr bei der 2. Impfung. Die Myokarditis durch Impfung ist meist leicht und binnen weniger Tage ausgeheilt. Bisher sind keine Fälle bei jüngeren Menschen beschrieben worden, bei denen sich die Herzfunktion im Verlauf nicht wieder erholt hat. Auf eine Herzmuskelentzündung können folgende Anzeichen hindeuten: Druck auf der Brust, Schmerzen oder Brennen in der Brust, Kurzatmigkeit, starkes Herzrasen.

• Anaphylaxie (schwere Allergie): Es ist davon auszugehen, dass die Häufigkeit anaphylaktischer Reaktionen auf mRNA-Impfstoffe bei Kindern und Jugendlichen ähnlich hoch sein wird wie bei Erwachsenen (dazu keine Erkenntnisse in der Auswertung aus den USA). Damit wäre mit 0,25 – 1 anaphylaktischen Reaktion auf 100 000 Impfdosen zu rechnen. Selten gibt es auch Allergien gegen Inhaltsstoffe der Impfungen, z.B. Polyethylenglykol (PEG), wo die weitere Vorgangsweise die Inanspruchnahme von spezialisierten Einrichtungen benötigt. An der Innsbrucker Allergieambulanz wurden 18 Personen mit vermuteter Allergie nach einer ersten Impfung und gegen Inhaltsstoffe sicher und ohne Symptome einer allergischen Reaktion vollständig geimpft.

• Vorübergehende Nebenwirkungen wie Schmerzen, Rötung und Schwellung im Bereich der Impfung sind genauso wie Fieber und Muskelschmerzen häufig (10-40%) zu erwarten und fast immer nach 1-3 Tagen abgeklungen. Sie können individuell als stark beeinträchtigend und schwerwiegend empfunden werden, etwa ein Viertel der 12-17-Jährigen waren unfähig, am Tag nach der Impfung den Alltagsaktivitäten in normaler Form nachzugehen. Aus medizinischer Sicht werden diese Reaktionen fast immer als harmlos beurteilt.

Beim Impfen der 12-17-jährigen überwiegt der Nutzen klar die Nachteile, und ich möchte bis zum Überdruss wiederholen: man muss der Impfung die Infektion gegenüber stellen!! Es stehen die Impfstoffe von BioNTech/Pfizer und seit kurzem auch Moderna zur Verfügung. Bei den unter 12-Jährigen gilt es die Ergebnisse der Studien abzuwarten. Es spricht alles dafür, dass eine Impfung noch im heurigen Jahr möglich sein wird (bisher ist man von Anfang 2022 ausgegangen). Bis dahin könnten präventive Maßnahmen positive Effekte ausüben.

— Der unmittelbare Nutzen von Eindämmungsmaßnahmen ist eine Reduktion der Ansteckungen von Kindern und Jugendlichen, womit sie die Chance erhalten, sich impfen zu lassen, bevor sie infiziert werden.

– Ein zweiter möglicher Nutzen ist, dass durch eine Reduktion der Ansteckungen bei Kindern Zeit gewonnen wird, um mehr über die Krankheitsverläufe, mögliche gesundheitliche Einschränkungen bei einem Teil der Infizierten und neue Behandlungsmethoden zu erfahren. Das könnte bedeuten, dass später infizierte Kinder bei längerfristigen gesundheitlichen Einschränkungen oder seltenen schweren Verläufen besser medizinisch unterstützt werden können.

— Ein dritter möglicher Nutzen von Schutzmaßnahmen bei Kindern und Jugendlichen ist der bremsende Effekt auf die Epidemie in Österreich und damit der Schutz von Erwachsenen, die ein ungleich größeres Risiko für schwerwiegende Erkrankung, eine Krankenhausaufnahme oder gar einen Todesfall haben. Seit der Einführung der Impfung hat sich die Bedeutung dieses Effekts gewandelt: Jetzt können sich die allermeisten Erwachsenen durch eine Impfung direkt schützen lassen. Damit entfällt eines der bisherigen Argumente für die Verordnung von Einschränkungen bei Kindern und Jugendlichen aus epidemiologischen Gründen. Es ist bedeutend wirkungsvoller, möglichst viele Erwachsene durch Impfung direkt zu schützen, um die potentielle Krankheitslast möglichst schnell zu reduzieren und gleichzeitig die Epidemiologie zu verlangsamen. Schutzmaßnahmen (oder Impfung) bei Kindern und Jugendlichen haben einen begrenzten Einfluss auf die Epidemiologie bei der erwachsenen Bevölkerung.

Zum Schutz der Kinder trägt auch die Impfung der Lehrer bei. Das gilt auch bei der Delta Variante. Wenngleich der Schutz vor Infektion eingeschränkt ist (50%?), so bleibt immer noch die gründlichere Elimination des Virus durch Geimpfte. Darüber hinaus spricht alles dafür, dass ein mit Antikörpern eingehülltes Virus im Aerosol eines sprechenden (oder brüllenden?) geimpften Lehrers bei Ankunft im Rachen eines vor ihm sitzenden Schülers weniger infektiös ist. Indirekte epidemiologische Daten dazu gibt es ganz rezent auch aus England. Deshalb ist es Common Sense, dass Lehrer geimpft sein sollen. Dieser soziale Druck soll schlimm sein? Da wird schon ein wenig das Leben ausgeblendet, wenn das jetzt jener soziale Druck sein soll, der bekämpft werden muss. „Gewerkschaft sieht Impfdruck auf Lehrer. Lehrer müssen in den ersten beiden Schulwochen drei CoV-Tests pro Woche machen. Ungeimpfte brauchen auch einen PCR-Test. Andrea Loser von der Vorarlberger Pflichtschul-Gewerkschaft sieht darin einen erhöhten Impfdruck auf die Lehrer und spricht sich klar gegen eine Impfpflicht aus. Hier kann nur immer wieder der Satz von Christiane Druml, Leiterin der Bioethikkommission in Erinnerung gerufen werden: „Der Stich ist geringfügig, die Erkrankung ist aber gefährlich, und der Nutzen für die Gesamtbevölkerung ist ein sehr hoher“. Das würde ich „Hausverstand“ nennen.

Ich muss aber zugeben, dass es doch paradox ist, Nachtgastronomie ohne Masken zuzulassen, aber Masken von den Schülern zu verlangen, wie ich es tue. Diese Paradoxie kann aber behoben werden, ohne von der Maskenpflicht bei den Schülern abzurücken.

Ein Wort zur Testung: Schon eindrucksvoll, wie die Slogans mehr oder weniger unreflektiert wechseln: Aus „Alles gurgelt“ wird im Handumdrehen „Alles spült“.   Aber nein, man hat eine Stellungnahme des Krisenstabes des Gesundheitsministeriums eingeholt. Dort steht zwar, dass „lediglich eine Studie sich mit Mundspülung als eigene Abnahmeart beschäftigte und dabei sehr niedrige Sensitivitätswerte beobachtete.“ Nämlich nur 64%, „während für alle anderen Abstricharten weitaus höhere Werte gemessen wurden“. Lolli-Pop PCR wird in dieser Stellungnahme nicht einmal erwähnt, obwohl das Robert-Koch Institut das selbst für Kindergärten für einen guten Weg hält. Wurscht? Mir san mir.« R. Z.

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Distance, hands, masks, be considerate!

Ihr Armin Thurnher