Die Folgen der Impfskepsis
Seuchenkolumne. Nachrichten aus der vervirten Welt 437
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Heute berichtet Epidemiologe Robert Zangerle über die Folgen des Impfschutzes, über Impfbereitschaft und über Modelle, die Dramatisches für mangende Imfbereitschaft voraussagen. Trotz kräftiger und wie immer für ihn unerlässlicher Mitarbeit seines Kollegen Niki Romani gibt Zangerle dabei Verständnisprobleme zu. Da müssen wir durch! Es gibt aber auch Grund zum Optimismus. A.T.
»„Wir dürfen jetzt einen Fehler nicht machen: Mitten in der Impfkampagne leichtsinnig werden und so tun, als wäre die Pandemie in den nächsten Wochen vorbei. Unsere ExpertInnen haben berechnet: Bei einer Durchimpfung von 65% gibt es im Oktober eine 4. Welle. Erst ab 80% Durchimpfungsrate kann auch die indische Variante keine 4. Welle auslösen. Wenn wir den Sommer über das Testangebot zurückfahren, dann finden wir nicht nur viele positive Fälle nicht, wir verlieren auch den Überblick, was die Virusvarianten anbelangt“ so der Mediensprecher von Stadtrat Peter Hacker, Mario Dujaković. An diesem Text ist natürlich vieles sehr stimmig, aber die Fokussierung auf einen Schwellenwert ist ein Fehler, der zudem auch Defizite zudeckt. Wie gestern hier schon im Detail diskutiert, berücksichtigen diese Zahlen weder die Wirksamkeit der Impfung, noch die Unterscheidung der beiden Ziele dieser Wirksamkeit – Infektion oder Erkrankung – noch von der Impfung ausgesparte Teile der Gesellschaft (sei es im Zugang oder in der Zurückhaltung gegenüber der Impfung). Die 65% stammen von der basalen Reproduktionszahl R0 von drei (Annäherungswert zum Beginn der Pandemie) und die 80% einem R0 von fünf aufgrund der ansteckenderen Virusvariante Alpha (B.1.1.7) (gilt mindestens auch für die Virusvariante Delta (B.1.617.2,), die vorerst vor allem in Großbritannien und Indien beobachtet wird).
Zuerst zum Schutz vor der Infektion. Das Erreichen dieses Schutzes, der auch eine asymptomatische Infektion einschließt, wird mit 70-90% immunisierter Bevölkerung angegeben. Rechnen wir mit einem Reproduktionsfaktor von 4 (Kompromiss für die Virusvarianten) so berechnet sich der Schwellenwert HITmin (Herd Immunity Threshold) auf 75%, mit der Berücksichtigung der Effizienz der Impfung von 70-90% ergibt das Werte zwischen 83% Durchimpfungsrate für die 90% Effizienz, aber mehr als 100% wenn der Schutz vor jedweder Infektion „nur“ 70% beträgt. Da wird einem schnell klar, eine „Herdenimmunität“ um indirekt Ungeimpfte oder solche mit schlechterem Impfschutz (Betagte, Immungeschwächte) ist derzeit selbst in reichen Ländern nicht erreichbar.
Wie ist es mit dem indirekten Schutz vor schwerer Erkrankung? Der Schutz vor schwerer Erkrankung durch die Impfungen liegt zwischen 85 und 95%. Dann käme man auf eine notwendige Durchimpfungsrate von 79-88%. Solche Werte sind kaum erreichbar, fehlen darauf doch bis deutlich ins Jahr 2022 hinein 12% unter 12-Jährige, die nicht geimpft werden können. Bitte nicht missverstehen, das war jetzt nicht die richtige Rechnung, das war lediglich eine Anpassung auf dem Weg zum in indirekten Schutz. Da fehlt viel an Wissen. Beispielsweise wissen wir nicht, wie viele der „Genesenen“ geimpft wurden (eine Impfung reicht!) und wie viele nicht.
Wie steht es um die Impfbereitschaft? Das Austrian Corona Panel Project (AQCPP) der Universität Wien stellt Zahlen wissenschaftlicher Umfragen auf ihre Webseite und die neuesten Daten sind sehr erfreulich (ebenso wie die ACPP Initiative selbst!): „Immer mehr Personen in Österreich haben inzwischen eine Impfung gegen das Coronavirus erhalten oder sind bereit sich ehestmöglich impfen zu lassen (siehe Abbildung). In der letzten Befragung Ende Mai 2021 gaben rund 47 Prozent der Befragten an, dass sie bereits mindestens eine Erstimpfung erhalten haben. Unser durch die Umfrage gemessener Wert liegt damit ähnlich hoch, wie die Zahlen des Gesundheitsministeriums (prozentuiert auf die impfbare Bevölkerung). Weitere 21 Prozent gaben an, sich ehestmöglich impfen lassen zu wollen („trifft voll und ganz zu” sowie „trifft eher zu”). Insgesamt waren im Mai 2021 also rund 68 Prozent bereits geimpft oder wollten sich ehestmöglich impfen lassen. Dies stellt einen deutlichen Zuwachs bei den „Impfwilligen” dar.
Es scheint also möglich zu werden, dass der Anteil der Menschen, die sich impfen lassen können, aber nicht wollen unter 20% gedrückt werden kann. Wenn man sich in den nächsten Monaten ordentlich darum bemüht und versucht, Licht ins Dunkel von Faktoren zu bringen, die in Österreich assoziiert sind mit erschwertem Zugang zur Impfung (man kann es vermuten) und mit Zurückhaltung gegenüber einer Impfung. Hier müssen weitere Fortschritte gemacht werden, sonst ist der indirekte Schutz („Community Protection“) für diejenigen, die sich impfen lassen wollen aber nicht können (z.B. Kinder) beziehungsweise deren Immunantwort aufgrund einer immunschwächenden Erkrankung und/oder immunsupprimierenden Medikamenten entweder unzureichend oder gar fehlend ist, zu durchlässig.
Was sind mögliche Auswirkungen einer Zurückhaltung gegenüber der Impfung gegen Covid auf die Kontrolle der Pandemie und auf die Notwendigkeit der Weiterführung nicht-pharmazeutischer Interventionen (NPI)? Das Imperial College in London hat Ende März 2021 simulierte Berechnungen vorgestellt, deren Grundlage aus repräsentativen Umfragen aus 10 europäischen Ländern zur Impfbereitschaft besteht. Die Simulationen gingen von einem 10-monatigen Roll-out der Impfkampagnen aus und modellierten Krankenhausaufnahmen und Todesfälle für die 2 Jahre nach Beginn des Impf-Rollout. Die Umfragen beruhten auf einer europäischen Kollaboration, sodass die Fragen und Antworten identisch zu denen des Austrian Corona Panel Project („Ich werde mich ehestmöglich….“) waren. Die Szenarien für Impfbereitschaft wurden in optimal, neutral und pessimistisch eingeteilt und einem ideal gegenübergestellt. Ideal war die Impfung von von 98% der Bevölkerung über 15 Jahre (für 2% wurden medizinische Ausnahmen angenommen), also ein Zustand, den es realiter nicht gibt.
Die projizierte Covid Dynamik wurde für zwei Wirksamkeitsstufen der Impfungen gemacht, hier werden aber nur Resultate der High Vaccine Efficacy vorgestellt (94%-iger Schutz vor Infektion und 98% Schutz vor Krankenhaus und Tod). Bei dieser Wirksamkeit wurde nach dem Rollout ein vollständiges Aufheben der NPI angenommen, welches vom Juli 2021 bis zum Ende des Jahres in fünf Stufen erfolgen soll, wobei der effektive Reproduktionsfaktor Reff immer unter 1 bleiben soll. Der in der linken Grafik wiedergegebene Rt Wert gibt spiegelverkehrt die „NPI Stringency“ wider – je niedriger die Zahl, desto strenger die „Stringency“. . Rechts sieht man die Covid Dynamik mit kleineren Wellen in den folgenden zwei Jahren nach Aufheben sämlicher NPI, wobei das realiter nicht anzutreffende „Ideal“ Szenario praktisch „wellenlos“ bleibt. Mit einem solchen Modell simulierten sie einen Unterschied von 236 Todesfällen pro Million mehr zwischen ideal und optimistischem Szenario. Die strichlierten Linien geben Anfang und Abschluss des Roll-outs der Impfkampagne für das „Ideal“ Szenario wieder (dauert länger als im pessimistischen Szenarium).
Die Auswirkungen einer unterschiedlichen Impfbereitschaft auf Todesfälle innerhalb von zwei Jahren nach Beginn der Impfkampagnen wurden anhand dreier Länder, nämlich Großbritannien, Deutschland und Frankreich detaillierter simuliert. Die Impfbereitschaft wurde zwischen 8. und 15. Februar erhoben. Es ist doch ein sehr deutliches Gefälle der Impfbereitschaft zwischen diesen Ländern festzustellen.
Die projizierten Todesfälle in einzelnen Altersgruppen in den zwei Jahren nach Beginn des Rollouts der Impfungen unterscheiden sich in Deutschland und besonders Frankreich wesentlich zwischen dem „Ideal“ Szenario und der für diese Länder gefundenen Impfbereitschaft. In Großbritannien wurden für die im Februar gemessene Impfbereitschaft lediglich 1,4-mal mehr Todesfälle für diese Zeitspanne gegenüber dem „Ideal“ Szenario errechnet, während für dieselbe Altersgruppe (80+) in Deutschland 4,5-mal und in Frankreich nach dieser Modellrechnung gar zwölfmal so viele Menschen sterben würden. Nicht verwunderlich (wenn auch prima vista paradox erscheinend), dass bei Älteren im „Ideal“ Szenario (98% der über 15-jährigen sind geimpft) relativ mehr Todesfälle unter den Geimpften berechnet werden können (einfach deswegen, weil es bei 98% Geimpften ja fast keine Ungeimpften mehr gibt.)
Insgesamt ist dieser Report schwer verdaulich, nicht nur, was die projizierten Szenarien betrifft, sondern auch methodisch. Einige Annahmen und die mathematischen Folgen daraus habe ich nicht verstanden. Meine Mathematikkenntnisse haben Luft nach oben. Aber bitte nicht missverstehen, hier handelt es nicht um prognostizierte Vorhersagen, sondern um simulierte Projektionen, um unser Verständnis für den weiteren Ablauf der Pandemie zu schärfen. Jedenfalls haben Länder oder Regionen mit mangelnder Impfbereitschaft oder fehlendem Zugang zu Impfungen mit dramatischen Folgen in den nächsten zwei Jahren zu rechnen. Oder anders und unmissverständlich ausgedrückt: Je mehr Impfskepsis, desto mehr und länger NPI mit hohen wirtschaftlichen und sozialen Kosten. Für die nächsten Monate ist also weiterhin eine immense Kraftanstrengung vonnöten, um die Impfbereitschaft mit gemeinde- oder betriebsnaher Aufklärung und mehr mit lokalen und ethnisch diversen Rollenvorbildern zu fördern. Die Einbettung von Hausärzten und deren Initiativen bekommt eine Schlüsselfunktion, um mehr Impfbereite zu gewinnen. Es gibt auch Gründe für Optimismus, wenn man die steigende Impfbereitschaft in Österreich heranzieht. Vielleicht gilt Ähnliches für Frankreich und die Annahmen, die doch Düsteres erwarten ließen, treffen so nicht mehr zu.
Ein Wort noch zu den Nicht-Geimpften. Das ist keine homogene Gruppe, in der SARS-CoV-2 mit identischen Risiken zirkuliert, sie ist vielmehr ebenso heterogen wie bei anderen Erkrankungen. Deshalb sind dort Cluster zu erwarten.
Nicht beurteilbar ist derzeit, ob und wann Auffrischungsimpfungen notwendig werden. Wenn es das primäre Ziel ist, die Bevölkerung vor schweren Verläufen zu schützen, sind sie möglicherweise gar nicht notwendig (T-Zell Antwort robust). Es ist auch möglich, dass eine zusätzliche Impfung innerhalb kurzer Zeit den Schutz vor schwerer Erkrankung gar nicht verbessert. Wenn es aber gilt, die Viruszirkulation möglichst tief zu halten, um auch die Jungen und Immungeschwächten (Betagte, immunschwächende Erkrankungen und/oder immunsupprimierende Medikamente) zu schützen, dann wären eine zusätzliche Impfrunde oder regelmäßig wiederkehrende Impfungen à la Grippe vermutlich hilfreich. In vielen Entwicklungsländern ist erst ein verschwindend kleiner Teil der Bevölkerung geimpft. Auch deshalb sollten die nächsten Impfrunden sorgfältig geplant werden.
Jedenfalls gilt es wachsam zu bleiben, sich die Daten genau anzuschauen und die Handlungen danach ausrichten. „Data, not dates!“ möchte man den Inszenierern unter den Verantwortlichen zurufen.« R. Z.
Distance, hands, masks, be considerate!
Ihr Armin Thurnher