Die AstraZeneca Saga: man will keine Impfskepsis, und doch befördert man sie

Heute setzt sich Epidemiologe Robert Zangerle im Detail mit den Risiken des AstraZeneca-Impfstoffs Vaxzevira auseinander und erklärt, warum es notwendig ist, alle Fakten auf den Tisch zu legen. Was offenbar noch immer nicht ausreichend geschieht. A.T.

»Heute ein wenig zu der in Österreich besonders intransparenten Kommunikation bezüglich Sicherheit von Vaxzevria, dem Covid-19 Impfstoff von AstraZeneca. Der ORF berichtete, dass AstraZenecas Impfstoff ein „positives Nutzen-Risiko-Verhältnis“, für „alle Altersgruppen und bei Personen jeden Geschlechts“ biete, wie das Gesundheitsministerium am 8. April unterstrich. Zuletzt hatte auch die Europäische Arzneimittelbehörde (EMA) den Einsatz des Vakzins „uneingeschränkt“ empfohlen und auch mitgeteilt, dass es trotz der deutlichen Häufung von Fällen bei jüngeren Frauen derzeit keine eindeutigen Hinweise darauf gebe, „dass bestimmte Altersgruppen oder Geschlechter eher gefährdet sind“. Dieser Bericht und zahlreiche folgende Kommentierungen über den weiteren Gebrauch von AstraZeneca in Österreich verzerrten die Wirklichkeit auf schmerzhafte Weise, hatte die EMA die Entscheidungen doch mehr oder weniger an die Mitgliedsländer delegiert und besonders auf den Kontext hingewiesen, in dem Entscheidungen über Einschränkungen zu treffen seien. Dieser Kontext wurde für Österreich nie spezifiziert. Das soll hier nachgeholt werden.

Die Unmöglichkeit der EMA, am 7. April Risiko nach Alter und/oder Geschlecht zu differenzieren, war den fehlenden Zahlen zum Gebrauch von Vaxzevria nach Alter und Geschlecht geschuldet. Sehr nachdrücklich hat die Kommissarin für Gesundheit, Stella Kyriakides, um solche Daten gebeten, sei es direkt bei der Europäischen Arzneimittelagentur EMA und natürlich auch bei den Gesundheitsministerien der Mitgliedsländer. Sie bat um einen Zwischenbericht bis zum 22. April, der dann spät am 23. April zur Verfügung stand. Inzwischen stehen der EMA die Daten der verschiedenen Altersgruppen zur Verfügung, und aufgrund derer hat der Ausschuss für Humanarzneimittel (englisch Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) jetzt eine Risikobewertung von Vaxzevria für die unterschiedlichen Altersgruppen bei unterschiedlichen Infektionsgeschehen vorgenommen.

Zum Geschlecht war diese Risikoabwägung nicht möglich, weil diesbezügliche Daten aus mehreren Mitgliedländern immer noch fehlen (welche Daten wohl Österreich zur Verfügung gestellt hat?). Die EMA kommt aufgrund dieser Risikobewertungen zum allgemeinen klaren Schuss, dass der Nutzen von Vaxzevria in allen Altersgruppen das Risiko dieser sehr seltenen unerwünschten Wirkung von Blutgerinnseln mit einer niedrigen Blutplättchen Zahl überwiegt. Gleichzeitig bekräftigte sie den Kontext, in dem die Mitgliedsländer ihre Entscheidungen über die Verwendung von Vaxzevria treffen sollten. In diesem Zusammenhang erwähnte die EMA das Infektionsgeschehen, verwies aber auch auf die Verfügbarkeit von Impfstoffen.

In der jetzigen Diskussion geht es nicht einfach um Thrombosen und Embolien nach einer Impfung mit Vaxzevria. Da kann man inzwischen verallgemeinernd festhalten, dass dieses allgemeine Risiko bei der Impfung mit Vaxzevria nicht erhöht ist. Es geht vielmehr um die, im engen, zeitlichen Zusammenhang, typischerweise 7-14 (4-20) Tage, mit der Verabreichung von Vaxzevria beobachteten Blutgerinnsel mit einem Mangel an Blutplättchen. Das Krankheitsbild ähnelt einer Heparin induzierten Thrombozytopenie (HIT) mit Thrombose. Heparin heißt das Mittel in der Spritze gegen Thrombose, und Thrombozytopenie ist ein Mangel an Blutplättchen. Das Krankheitsbild hat unterschiedliche Namen erhalten, anfänglich Vakzin-induzierte prothrombotische Immunthrombozytopenie (VIPIT), dann Vakzin-induzierte Thrombose mit Thrombozytopenie und zuletzt Thrombose mit Thrombozytopenie Syndrom (TTS). TTS umfasst häufig bis deutlich mehrheitlich auch eine Sinusvenenthrombose: 169 von 222 der EMA bekannten Fälle von TTS  und 12 von 15 Fällen in den USA durch den auf dem gleichen Wirkprinzip (Adenoviren als Vektor) Impfstoff von Janssen. Bei einer Sinusvenenthrombose (SVT) handelt es sich um die Verstopfung eines der großen venösen Blutgefäße im Gehirn (Sinus oder Sinusvenen genannt).

Schauen wir die Risikoanalysen des CHMP an, hier wurden das Risiko für Krankenhausaufnahmen, für eine Aufnahme auf einer Intensivstation und für Tod durch Covid-19 in den nächsten 4 Monaten dem sehr seltenen Auftreten eines TTS gegenüber gestellt, und zwar jeweils für 100 000 Geimpfte. Das CHMP benutzte Daten vom European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) und auch von einzelnen Mitgliedsländern, um zu bestimmen, wie viele Fälle von Krankenhausaufnahmen, Aufnahmen auf eine Intensivstation und Todesfälle in den verschiedenen Altersgruppen erfolgen, und zwar anhand von niedrigem, mittleren und hohem Infektionsrisiko. Dazu nahm diese Arbeitsgruppe EU-weite Daten einer COVID-19 Inzidenz jeweils eines ganzen Monats, nämlich September 2020 mit 55 Fällen /100 000 (= niedriges Risiko, entsprechend einer 7-Tagesinzidenz von 15/100 000) , März 2021 mit 401 Fällen/100 000 (= mittleres Risiko, entsprechend einer 7-Tagesinzidenz von 90/100 000) und Jänner 2021 mit 886 Fällen /100 000 (= hohes Risiko, entsprechend einer 7-Tagesinzidenz von 200/100 000). Bis auf einen Fall in Großbritannien sind alle TTS Fälle nach der 1. Dosis beobachtet worden, allerdings haben in Großbritannien bisher auch viel weniger Menschen eine 2. Impfung erhalten (der Abstand beträgt 12 Wochen), sodass eine sichere Aussage über das Vorkommen bei der 2. Impfung nicht getroffen werden kann.

Das Risiko einer Krankenhausaufnahme ist jedenfalls für alle Infektionsszenarien höher als die Wahrscheinlichkeit eines Blutgerinnsels mit erniedrigter Blutplättchen-Zahl, obwohl der Unterschied bei niedrigem Infektionsrisiko und den Altersgruppen bis 50 Jahre klein ist. Man könnte einwenden, dass die Erfassung des TTS nicht ganz vollständig ist und deshalb in diesem Alter (also bis 50) und bei wirklichem oder „gefühltem“ niedrigen Infektionsrisiko (Home Office etc.) die Nutzen-Risiko Analyse wenig für AstraZeneca spräche. Das globale Risiko für TTS liegt bei 1:100 000, damit trifft man den Sachverhalt aber nicht gut, weil das bei den Jüngeren doch bei 1:50 000 liegt.

Das schwerwiegendere Risiko einer Aufnahme auf eine Intensivstation ist bei den ganz jungen Jahrgängen selbst bei mittlerem Infektionsrisiko nicht dramatisch höher als das Auftreten von Blutgerinnseln mit erniedrigter Blutplättchen Zahl. Selbstredend gälte auch hier das Argument der möglicherweise unzureichenden Erfassung eines TTS als Argument von sich nicht wesentlich unterscheidenden Risiken.

Bei den Todesfällen ist es noch krasser, die jüngste Altersgruppe hat praktisch kein Risiko, zu versterben und bei den 30-39-Jährigen ist es selbst bei mittlerem und hohem Infektionsrisiko im Vergleich vom Auftreten von Blutgerinnsel mit erniedrigter Blutplättchen Zahl nur geringfügig erhöht. Man kann also in diesen Gruppen nur wenige Todesfälle durch eine Impfung mit Vaxzevria vermeiden.

Das sind natürlich alles komplexe Nutzen-Risiko Abwägungen, und die Kommunikation solcher Abwägungen bildet eine große Herausforderung. Aber eine Diskussion über das Abwägen individueller Risiken durch eine Infektion mit SARS-CoV-2 und durch die Impfung nicht zu führen, weil man fürchtet, dadurch die Impfskepsis zu fördern, ist ganz der falsche Weg. Solche Überlegungen passieren nämlich so oder so. Es ist deshalb sehr wichtig, durch nuancierte Aufklärung nicht nur Klartext zu sprechen, sondern durch diese Ehrlichkeit auf Augenhöhe zur Vertrauensbildung beizutragen.

Die dänischen Gesundheitsbehörden haben erklärt, dass sie die allgemeinen Erkenntnisse der EMA unterstützen, die besagen, dass der Nutzen von Vaxzevria in der Pandemie das Risiko von schwerwiegenden Risiken übertrifft. Dänemark hat Vaxzevria endgültig gestoppt. Allerdings hebt die Behörde hervor, dass sie gemäß EMA (Kontextualisierung!) das Infektionsgeschehen in der Region und die Verfügbarkeit von Impfstoffen für Entscheidungen einer Einschränkung des Gebrauchs von Vaxzevria berücksichtigt haben. Sie argumentieren, dass sie die Risikogruppen bereits geimpft haben, das Infektionsgeschehen unter Kontrolle sei und andere Impfstoffe zur Verfügung stünden, sodass alle über 16-Jährigen bis Ende Juni ein Impfangebot bekommen. Aus der folgenden Tabelle kann man den Abdeckungsgrad an Impfstoffen Ende Juni entnehmen, diese Zahlen entstammen einer Tischvorlage, die dem Ausschuss der Ständigen Vertreter der Mitgliedstaaten bei der Sitzung um die Verteilung der 10 Millionen zusätzlichen Dosen von BioNTech/Pfizer vorlag. Inzwischen kamen noch einmal 50 Millionen Dosen dazu, sodass die absoluten Zahlen nicht mehr stimmen, aber das Verhältnis der Länder zu einander ist natürlich gleich geblieben.

Würde man die Impfung mit Vaxzevria in Österreich wie in Dänemark aussetzen, könnten wegen der Knappheit der Impfstoffe anderer Hersteller deutlich weniger Menschen geimpft werden, was zu weitaus mehr schweren Erkrankungen und Todesfällen durch COVID-19 führen würde, als durch die seltenen Hirnvenenthrombosen. Man erinnere sich, der Impfstoff von Janssen wird lediglich zu 63% in Anspruch genommen. Das Infektionsgeschehen ist derzeit schlechter unter Kontrolle und lässt im Vergleich zu anderen Ländern auch keine beschleunigte Verbesserung gegenüber den anderen Ländern erwarten (vorzeitiges Öffnen – Israel und Großbritannien konterkarierend – 48 Stunden alte Antigentests, und, und). Und dass wir die Risikogruppen im Vergleich schlechter geimpft haben ist allgemein bekannt. Wenn das alles so offen auf dem Tisch läge, könnte man sehr wohl für den unveränderten Einsatz von Vaxzevria eintreten. Geschieht das? Nein, man will ja nicht die Impfskepsis befördern und macht doch haargenau das. Haarsträubend. Dass sich Österreich eben an der EMA orientiere, kann man noch so oft wiederholen. Solange der Kontext, in dem das passiert, nicht transparent gemacht wird, ist es schlicht falsch. Ich finde, alle unter 60-Jährigen sollten für ihre zweite Impfung eine Wahlmöglichkeit bekommen! Nach Gerüchten soll das mancherorts stillschweigend beim medizinischen Personal vorgesehen sein. Wenn das zuträfe, hätten wir einen weiteren Tiefpunkt an Intransparenz erreicht. Im Grunde würde ich wegen der „Fluchtmutationen“ (Beispiel: B.1.1.7 + E484K) inzwischen per se für einen Umstieg auf einen anderen Impfstoff nach Impfung mit Vaxzevria plädieren. Beträfe die bisherigen und die zukünftigen Impfungen.

Und die anderen Impfstoffe? Jedenfalls sind die mRNA Impfstoffe nicht mit TTS assoziiert, in den USA allein wurden 200 Millionen Dosen mRNA Impfstoff verabreicht, darunter zwar Thrombosen, wie es die Hintergrundmorbidität erwarten ließe, aber kein einziger Fall mit Thrombozytopenie. Gegenteiliges wurde hierorts auch behauptet und man war ganz verwundert, dass dies nicht umgehend klar gestellt wurde. Aber beim Impfstoff von Janssen, ebenfalls ein auf Adenoviren beruhender Vektorimpfstoff, wurden bei 8 Millionen verabreichten Dosen 15 Fälle von TTS beobachtet, sodass sich die Frage nach einem Klasseneffekt stellt. Was ist mit Sputnik? Und gibt es einen Fall unter den 200 000, die mit einem auf gleicher Basis hergestellten Ebola Impfstoff geimpft wurden?

Die TTS Fälle bei Janssen betrafen ausschließlich Frauen (es sind noch ein paar Fälle in Abklärung, darunter auch Fälle bei Männern), sodass man dringend endlich solche Daten bei AstraZeneca und EMA erwartet. Die Daten aus Großbritannien machen ein wenig stutzig, weil da das Geschlecht dort weitgehend ausgeglichen war (95 von 168 waren Frauen). Dort irritiert aber auch die vergleichsweise geringe Zahl an Sinusvenenthrombosen unter den TTS Fällen 77 von 168), sodass es wirklich sehr wichtig wird, dass eine allgemein gültige Definition dieses seltenen Krankheitsbildes geschaffen wird. Zwischen der amerikanischen Behörde FDA und der EMA gibt es regen Austausch. Man war aber über die Entscheidung des ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) in den USA verwundert, hatten doch viele damit gerechnet, dass Frauen unter 50 einen mRNA Impfstoff wählen könnten. Die Entscheidung, dass der Impfstoff für alle frei gegeben wurde ist mit 10:4 beschlossen worden. Viele waren verwundert, gleichzeitig aber wurde der öffentliche Zugang („Public viewing“) und die Transparenz aller Daten als großer Fortschritt gewertet.

„Eine Stimmung ist das, fast wie bei der Aufhebung der Prohibition damals. Ein ganzes Land im Freudentaumel“. Damit der 19. Mai das werden kann, müssen wir halt Jüngere mit AstraZeneca impfen. Context matters.« R. Z.

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Distance, hands, masks, be considerate!

Ihr Armin Thurnher