Früchte des Geizes. Ein Impfstoffdesaster wird besichtigt

Sind die Pharmakonzerne schuld, dass wir nicht alle bis Ostern geimpft werden? Nur Ahnungslose können auf solche Propagandatricks hereinfallen. Epidemiologe Robert Zangerle gibt in diesem Beitrag Nachhilfe in Zusammenhängen und informiert über die geizigen Vier und das europäische Problem, über globalen Impf-Egoismus, ständische Arroganz der Ärztevertreter und organisatorische Indolenz der Gesundheitspolitik. A.T.

»Händeringend fleht „The World“ um mehr Impfstoff. Dabei vergisst sie ganz, sich über den Impfstoff zu freuen. Alle klagen jetzt die Impfstoffentwickler an, die Produktion sei zu langsam, an vorderster Front dabei unsere Bundesregierung . Selbst die EU Kommission macht das. Das Gezeter beschreibt den Impfstoffmangel jedoch nicht angemessen. Der Unterschied, ob 10% statt 16% der Bevölkerung im ersten Quartal geimpft werden können, ist doch eine Dimension kleiner, verglichen mit dem fast Zehnfachen an Mitteln, die es gebraucht hätte, um den substantiellen Impfstoffmangel in der jetzigen Form zu verhindern. So viel mehr Mittel hätte die EU im Sommer den Impfstofffirmen zur Verfügung stellen müssen, mit der Bedingung, an vielen (auch neu und aufwändig zu adaptierenden) Standorten Produktion zu ermöglichen. Technisch wäre das möglich gewesen, der Ausfall eines Werkes wäre dann mehr oder weniger belanglos.

Einzig und allein eine solche Maßnahme hätte das jetzt erwünschte Impftempo unmittelbar nach den Zulassungen ermöglicht. Die Kosten für den EU Bereich wären aus jetziger Sicht relativ gering gewesen. Aber eine solche volkswirtschaftliche grundierte Public Health Position war im frühen Sommer nicht mehrheitsfähig, schon gar nicht in den Ländern der „sparsamen Vier“. Jedenfalls waren damals manch jetzt besonders laute Kritiker der Regierung und/oder der EU kaum zu hören.

In der jetzigen Diskussion werden auch die Investitionen in Forschung, Beschaffung und Produktion auf unzulässige Art vermengt. Für Menschen und Organisationen, die sich mit Impfstoffbeschaffung und globaler Verteilung von Medikamenten beschäftigen, wären solche Unterscheidungen selbstverständlich eine Leichtigkeit, aber in einem Land, dass sich unverändert schändlich in der Unterstützung der Bekämpfung von AIDS, Malaria und Tuberkulose verhält, ist das wohl zu viel verlangt.

Wie ist das in den USA? Die Förderungssummen der USA betragen ein Mehrfaches von denen der EU, die Lieferungskontingente waren während der „America first“ Phase insgesamt jedoch niedriger als die der EU. Das wird sich aber umgehend ändern, weil die neue Regierung der USA nach Amtsantritt von Präsident Joe Biden nicht nur den Austritt aus der WHO rückgängig machte, sondern auch COVAX (Covid-19 Vaccines Global Access) via einer 4 Mrd. Soforthilfe an GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunisation) beitrat.

Den USA wurden für das erste Quartal insgesamt 200 Millionen Dosen von BioNTech/Pfizer und Moderna zugesagt, zusätzliche Lieferungen des Impfstoffs von Johnson & Johnson (Janssen) werden noch im Februar erwartet. Also doch deutlich mehr, als die bevölkerungsreichere EU erhalten wird, nämlich 91 statt der ursprünglich zugesagten 140 Millionen. Deshalb gibt es Verwunderung, öfters auch scharfe Kritik, ob des wenig ambitionierten Ziels von Präsident Biden, in den ersten 100 Tagen seiner Amtszeit (30. April), jeweils pro Tag weiterhin 1 Million zu impfen, weil damit weder das vereinbarte Kontingent noch die wöchentliche Lieferkapazität von 18 Millionen Impfdosen ausgeschöpft würden.

Bisher wurden in den USA gut 20 Millionen Menschen geimpft. Ernste Mängel in der Logistik der Impfstoffverteilung treten offen zu Tage. Es gibt ein Nebeneinander von überfüllten Lagern in manchen Städten, während andere auf Impfstoff warten, weil sie in der Lage sind, schnell den Impfstoff zu den Menschen zu bringen. Präsident Biden hat gerade den Kongress gebeten, 20 Mrd US Dollar zum Ausbau von Impfzentren zur Verfügung zu stellen. Diesen Wink mit dem finanziellen Zaunpfahl, dass Impfstofflogistik doch nicht so ganz trivial zu sein scheint, sollten wir ernst nehmen.

Am 21. Jänner teilte das Gesundheitsministerium von Südafrika mit, AstraZeneca bzw. der Hersteller Serum Institute of India stelle für seinen Impfstoff umgerechnet 4,30 Euro in Rechnung. Das ist etwa zweieinhalb Mal so viel wie die 1,80 Euro, die laut einer belgischen Staatssekretärin von den Europäern verlangt werden. Als Grund wurde die im Vergleich fehlende Unterstützung der Forschung durch die südafrikanische Regierung angeführt. AstraZeneca Frankreich hat im November der Nachrichtenagentur AFP mitgeteilt, dass der Preis mit 2.50 Euro pro Dosis nach oben begrenzt wird, damit möglichst viele so fair wie möglich behandelt werden können. Diese Entwicklung veranlasste die WHO, alle Regierungen dazu aufzurufen, keine bilateralen Verhandlungen mit den Pharmakonzernen mehr zu führen (stop „vaccine nationalism“ and „price gouging“, Preistreiberei).

WHO-Chef Tedros Adhanom Ghebreyesus: „Ich muss unverblümt sagen: Die Welt steht am Rand eines katastrophalen moralischen Versagens“ . Eine „Ich-Zuerst-Haltung“ gefährdet nicht nur die Bevölkerung in den armen Ländern, sondern wird zu einer Verlängerung der Dauer der Pandemie führen. Zur gleichen Zeit ließ AstraZeneca verlauten, dass aufgrund von Produktionsproblemen im 1. Quartal nur 31 statt 80 Millionen Impfdosen in die EU geliefert werden können. Österreich bekäme also maximal 600 000 Impfdosen, statt 1,6 Millionen (gemäß 2% Bevökerungsanteil), obwohl die Regierungsverantwortlichen ständig von 2 Millionen schwafelten. Wir ertragen es tapfer, schließlich haben wir Übung, mit unrichtigen Zahlen benebelt zu werden.

Und in Österreich? Ohne Korrektur der Fehlkonstruktion des Impfkonzeptes wollte ich vor vier Wochen ein Desaster nicht ausschließen. Die Fehlkonstruktion betrifft mehrere Ebenen:

·   Bestellung im eShop der Bundesbeschaffung GmbH („BBG“) durch kleinste periphere Einheiten

·   Auslieferung von aufgetautem Impfstoff durch Pharmagroßhandel

·   Zentrale/unikale Rolle der Impfungen durch Hausärzte

·   Volle Funktionsfähigkeit des Impfregisters ausstehend

Bestellung der Impfdosen durch Pflegeheime im eShop

Zuerst wunderte man sich, dass Pflegeheime so wenig Impfstoff bestellt haben. Es fehlt(e) die Wahrnehmung, dass die Länder die Heime seit langem schmählich im Stich gelassen haben. Solche recht gewöhnungsbedürftigen Bestellungen (mindestens eine Woche im Voraus während der Weihnachtszeit, keine Änderungsmöglichkeit nach Absetzen der Bestellung) beim eShop der Bundesbeschaffung GmbH können nicht zum Selbstverständnis der Pflegeheime gehören und können deshalb kaum tauglich sein.

Aber dann kam der „politische Befehl“, gefälligst Impfstoff zu bestellen. Wer nur ein bisschen die Abhängigkeit in der Refundierung der Pflegekosten kennt, weiß, dass da schnelles Gehorchen angesagt war. So haben die Pflegeheime, schon durch Testungen und Administration der Hygieneregeln genug gefordert, ihre Bestellungen ohne ausreichend externe Hilfe abgegeben. Es passierte was alle Kundigen erwarteten.

Man könnte überspitzt formulieren, Bundeskanzler Sebastian Kurz hat mit seiner Aufforderung an die Heime zu bestellen, die „vulnerablen“ Bürgermeister unfreiwillig exponiert. Landeshauptmann Wilfried Haslauer scheint das so verstanden zu haben und erklärte kurzerhand die Bürgermeister zur höchsten Prioritätsgruppe, angeblich nach den Regeln des Gesundheitsministeriums. Geht’s noch unredlicher? Inzwischen haben einige Bundesländer (alle?) diesem Bestellwahnsinn ein vorläufiges Ende bereitet, sie bestellen jetzt jeweils für das Bundesland und nähern sich damit meinem Vorschlag, den Impfstoff nach dem Anteil an den 80-jährigen oder noch Älteren den Bundesländern zuzuteilen.

Auslieferung von aufgetautem Impfstoff durch Pharmagroßhandel

Üblicherweise kommen Medikamente, die per se gefroren gelagert werden müssen, direkt vom Hersteller zum Anwender, zu den Kliniken. Das haben in Österreich professionelle Anwender auch seit Herbst gefordert. Sie wurden aber von den Verantwortlichen überhört oder abgetan. So werden ausnahmslos alle Anwender in Österreich mit aufgetautem Impfstoff von Großhändlern beliefert, ganz gegen die Empfehlungen der Hersteller.

Der primäre Vorschlag der Hersteller empfiehlt, die Impfzentren mit dem tiefgefrorenem Impfstoff zu beliefern. Die haben es dann leichter, ihre Ware einzuteilen und nicht von den Großhändlern abhängig zu sein. Mir sind zumindest zwei Krankenhäuser bekannt, die unverhofft informiert wurden, dass aufgetauter Impfstoff zur Verfügung stehe, aber kein adäquates Transportauto. Und das bei den derzeitig geringen Impflieferungen! Was wird erst passieren, wenn die Lieferungen ausgedehnt werden? Jedenfalls würden sich Krankenhäuser und Impfzentren(wenn es denn eigentlich welche gäbe!) leichter tun, wenn sie die Ware selber lagern dürften. Es ist den großen Krankenhäusern untersagt, so zu handeln, wie sie es gewohnt sind!

Aber der Deal zwischen Ministerium und Großhandel geht über alles, und die Pharmafirma Pfizer verhält sich auffallend still. Nicht ganz so Moderna, die in einem Memorandum darauf hinweist, dass die Auslieferung von aufgtetautem Impfstoff als sogenanntes „Last Mile Shipment“ (mobile Klinik, Hausärzte) die seltene Ausnahme sein soll , uns fällt dazu Innervillgraten oder Sibratsgfäll ein. Das was die Impfstoffhersteller als seltene Ausnahme sehen, ist in Österreich die Basis des Konzepts! Man sollte die fragile Stabilität mRNA Impfstoffe nicht dermaßen unnötig ausreizen.

 Zentrale/unikale Rolle der Impfungen durch Hausärzte

Die Losung, „Österreich setzt auf dezentrale Strukturen“ und auf Hausärzte, wie Clemens Martin Auer, Impfkoordinator des Bundes, nicht müde wird zu betonen (und ich nicht müde werde zu kritisieren), ist eine Fehlkonstruktion à la Schweinegrippe. Mit allerlei PR-Schwurbelei verpackt „bei uns kommt die Impfung zu den Menschen und nicht umgekehrt“, erinnert das fatal an das berühmte Alleinstellungsmerkmal der österreichischen Ampel, deren Hybris wir bereits auskosten durften. Der Zynismus „wir wollen keine Rollatoren auf den Impfstraßen“ bleibt hier unkommentiert.

Als ob die Handhabung der Impfstoffe von Biontech/Pfizer und Moderna für die meisten niedergelassenen Praxen nicht allein schon eine enorme Hürde darstellte, wird ganz offensichtlich zur Seite geschoben, dass auf diesem Weg die Durchimpfung von 80% der Bevölkerung 2021 nicht zu schaffen sein würde. Schon bedacht, dass Netanjahu im Wahlkampf verspricht, dass solches mit 24/7 Zeiten in 3,5 Monaten mit den israelischen Gegegebenheiten gelingen könnte? Sollen die niedergelassenen Ärzte in Österreich wegen des beträchtlichen Aufwandes dieser Impfungen in den nächsten Monaten schwerpunktmäßig Impfen?

Die unausgegorene Standespolitik der meisten Ärztekammern ist rational nicht nachvollziehbar, genau so wenig wie das Überbordwerfen der Priorisierungsregeln (es werden „locker“ Gesundheitsberufe der Kategorie III „umkategorisiert“). In Deutschland gibt es auch solche Regungen von Standesvertretern und niedergelassenen Ärzten, insgesamt ist aber die Mehrheit froh, in der ersten Zeit außen vor zu bleiben. Hausärzte wären geradezu ideal in Impfteams, die gemeindenah impfen. Viele Gemeinden kämen einer solchen Lösung entgegen!

Volle Funktionsfähigkeit des Impfregisters ausstehend

Wie viele Menschen in Österreich genau gegen Covid-19 geimpft worden sind, ist derzeit unklar. Denn die vom Sozialministerium veröffentlichen Zahlen am Impf-Dashboard entsprechen im Wesentlichen nur der Zahl der ausgelieferten Impfdosen  . Genaue Angaben würde der „elektronische Impfpass“ erlauben, allerdings sind dort nur bis zu 80% der Impfungen registriert. Mit der Umsetzung der Pilotierung des elektronischen Impfpasses (e-Impfpass) wurde die ELGA GmbH betraut.

Der e-Impfpass ist aber ein auch datenschutzrechtlich ein eigenständiges Gesundheitsvorsorgeinstrument, wo, anders als bei ELGA selbst, eine Abmeldung („opt-out“) im öffentlichen Interesse an einer vollständigen Dokumentation nicht vorgesehen ist. Eigentlich wäre der e-Impfpass voll einsatzfähig, via E-Card-System, Web-Applikation und mit eigens aufgesetzten Tablets, deren Roll out zu den niedergelassenen Ärzten aber im Dunkeln bleibt. Vielleicht doch kein blendendes Konzept, die Impfung primär über die niedergelassenen Ärzte abzuwickeln?

Diese ungeklärte Situation hat in den letzten Wochen dazu geführt, dass einzelne Länder ihre Zahlen separat veröffentlichen. Unterschiedliche Datenquellen sorgen für eine Verwirrung, die wir uns nicht leisten sollten. Das Ministerium plant ab jetzt, die Zahlen aus dem Impfregister via Dashboard zu veröffentlichen, wo selbstverständlich auch die Angabe zur Indikation ersichtlich sein sollte, wie im Dashboard des deutschen Gesundheitsministeriums. Aber offenbar hinkt in Österreich, wo nicht einmal die Experten der Regierung wissen, wer geimpft wird, die Implementierung krass nach .

War die Häme gegen den Salzburger Landesrat Christian Stöckl wegen fehlender Spritzen von Ahnungslosigkeit getragen? Martin Thür konfrontierte Anfang Jänner den Bundeskanzler in einer ZiB2-Sendung mit mangelnden Spritzen in Salzburg. Der Kanzler verwies darauf, dass die Länder für die Organisation der Impfungen zuständig seien. Die folgende Häme, vor allem in den sozialen Medien, ließ die Folgen extremer Expansionen außer Acht, wo die Vermeidung von Verknappung selbst trivialer Labormaterialien eine außerordentliche logistische Anstrengung erfordert, die immer wieder unterschätzt wurde und wird. So führten fehlende Pipettenspitzen in manchen Ländern zu Engpässen bei Covid-Testungen.

Schon schwerer verständlich ist, wieso eine Diskussion über die Sorgfalt in der unmittelbaren Impfvorbereitung vor Ort nicht adäquat geführt wird. Wo gibt es ein Problem? In der Ampulle des Impfstoffes von Biontech/Pfizer liegt nach Verdünnung eine Menge von 2,25 ml vor. Wenn also 0,3 ml verimpft werden, so müssten doch 7 Proben leicht zu bewältigen sein, so sparsame Schlaumeier und vereinzelte ahnungslose Sprücheklopfer. Für die European Medicines Agency (EMA) und den Hersteller war bereits die Ausweitung von 5 auf 6 Dosen aus einer Ampulle nur möglich, wenn Spritzen-Nadelsysteme mit sehr niedrigem Totraumvolumen verwendet werden. Eine 7. Dosis ist zum jetzigen Zeitpunkt schlicht unmöglich. Wenn 0,3 ml verimpft werden und 50 Mikroliter Totraumvolumen berücksichtigt werden, sind 2,1 ml von den vorhandenen 2,25 ml bereits verbraucht. Das Vorhalten eines gewissen Reservevolumens in den Ampullen gilt übrigens für viele Arzneimittel. Poolen („zusammenschütten“) aus mehreren Ampullen ist bei diesem Impfstoff strikt untersagt. Biontech/Pfizer hat soeben bekannt gegeben, dass sie 50 Millionen Spritzen-Nadelsysteme mit sehr geringem Totraumvolumen verteilen wird.

Ich kürze die Diskussion jetzt ab, obwohl das Thema Nadelwechsel zwischen Entnahme und Impfen einer Dosis viele sehr bewegt und es diesbezüglich in Österreich keine einzige Stellungnahme gibt! Von solchen nichtigen Themen lassen sich unsere Verantwortlichen nicht beirren und antworten auf eine diesbezügliche Frage einer höchst qualifizierten Expertin mit: „Ihre Frage langweilt“. Selbstredend sind Vertreter der Ärztekammer von der Blässe solcher Fragestellungen nicht angekränkelt und brillieren lieber mit ihrer Unkenntnis in Impflogistik und in dumpfer Standespolitik.

Auch die unreflektierten Schnellschüsse von Pamela Rendi-Wagner in der ZiB2 vom 22. Jänner, nämlich aus den Ampullen 6-7 (!) Dosen zu ziehen, Impfintervalle zwischen erster und zweiter Dosis auf fünf bis sechs Wochen auszudehnen und schauen, ob man aus Ländern mit Dosisüberschuss Nachschub bekommt, begeistern wenig. Vielleicht bin ich zu nachtragend, weil ich ihr Nein zum zweiten Lockdown noch nicht nachgesehen habe.«

R. Z.

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Distance, hands, masks, be considerate!

Ihr Armin Thurnher