Wann werde ICH geimpft?

In der heutigen Kolumne zeichnet Epidemiologe Robert Zangerle den Weg der Impfbestellungen nach, erklärt, warum die EU prinzipiell richtig gehandelt hat, was global zu bedenken ist und warum ein Land wie Israel in einer besseren Position ist. Wir erfahren, warum es noch dauern wird, bis genügend Impfstoff da ist, und worauf wir hoffen können. Und was in Österreich getan werden müsste.   A.T.

»Die europäische Politik suchte Anfang vergangenen Jahres ihr Heil im Nationalen und lehnte beispielsweise Koordinierung und Benchmarking durch die europäische Agentur European Centre for Disease Prevention and Control ECDC ab. Während in Norditalien die Leute starben, diskutierte man bei uns über die Verlegung von Bundesheer auf den Brenner. Nach dem ersten Schock gelobten die Gesundheitsminister Europas Besserung. Dies war nicht einfach, denn zum Katalog der EU Gemeinschaftsaufgaben gehört die Gesundheitspolitik nicht, selbst wenn Arzneimittel aus marktwirtschaftlichen Gründen gemeinsam zugelassen werden.

EU-Kommissar Johannes Hahn bekräftige in der ORF Pressestunde am 10. Jänner, dass die Gesundheitspolitik in Europa ebenso wie der Umgang mit Katastrophen dezentral geregelt werden sollte. Daneben blieb er vage über die Rolle der EU Kommission im Ablauf der Verhandlungen mit den Impfstoffherstellern. Gute medizinische Versorgung in Prävention, Diagnostik und Therapie war und ist immer gemeindenah, eine Binsenweisheit. Man weiß also nicht, weshalb er so auffällig das Mantra des populistischen DEZENTRAL bediente und damit ausgerechnet auch in die heuchlerische innerösterreichische Debatte „Österreich setzt auf dezentrale Strukturen“ Nebel warf.

Die EU-Kommission betritt im Frühjahr einen neuen Weg und beschließt am 19. März erstmals, im Rahmen der EU-Notfallreserve rescEU einen Vorrat an medizinischer Ausrüstung einzurichten, darunter Beatmungsgeräte und Schutzmasken, aber auch Impfstoffe und Therapeutika. Wenig später beschließt der Europäische Rat einen gemeinsamen Fahrplan im Kampf gegen die Pandemie. Unter dem Punkt „Begleitende Maßnahmen“ geht es auch um Impfstoffe. Mitte April aktiviert die EU per Verordnung das Emergency Support Instrument (ESI). Damit kann sie über Soforthilfen die Mitgliedstaaten unterstützen, wenn eine Krise ein „außergewöhnliches Maß und Auswirkungen“ erreicht. Zuvor war das ESI nur einmal aktiviert worden: 2016 in der Flüchtlingskrise. Im Rahmen des ESI stellt die EU nun 2,7 Milliarden Euro bereit.

Anfang Juni vereinbaren Deutschland, Frankreich, Italien und die Niederlande eine „inklusive Impfallianz“. Die Initiatoren wollen der EU-Kommission und den EU-Mitgliedstaaten die Möglichkeit anbieten, an der Allianz teilzunehmen, sodass die gesamte europäische Bevölkerung von einem Impfstoff profitieren könne. Unmittelbar darauf schließt AstraZeneca eine Liefervereinbarung mit der von Deutschland, den Niederlanden, Frankreich und Italien gebildeten inklusiven Impfallianz über bis zu 400 Millionen Dosen.

Fast gleichzeitig veröffentlicht die EU-Kommission ihre Impfstoffstrategie. Die inklusive Impfallianz sei ein „wichtiger Schritt“ zur Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten gewesen. Dennoch liege „die Impfpolitik nach wie vor in den Händen der Mitgliedstaaten.“ Im Gegenzug für das Recht, innerhalb eines bestimmten Zeitraums und zu einem bestimmten Preis eine festgelegte Anzahl von Impfstoffdosen kaufen zu können, werde ein Teil der Vorlaufkosten der Impfstoffhersteller durch Abnahmegarantien über das ESI finanziert. Im Sommer laufen intensive Gespräche mit Impfherstellern bezüglich Vereinbarungen. Die ersten Verträge werden Im August mit AstraZeneca und im September mit Sanofi/GSK abgeschlossen, siehe Tabelle.

Mitte Mai kündigt die US-Regierung das Programm Operation Warp Speed an, um Forschung, Entwicklung und Verteilung von Impfstoffen, Therapeutika und Diagnostika zu beschleunigen. Aus mehr als 100 Impfstoffkandidaten wählt sie ein halbes Dutzend aus, die besonders gefördert werden sollen. Es geht um Milliarden Dollar. Bereits im Mai sagt das US-Gesundheitsministerium AstraZeneca eine Unterstützung von bis zu 1,2 Milliarden Dollar zu. Die Vereinbarung sieht auch die Lieferung von mindestens 300 Millionen Dosen für die USA vor. Alle anderen Firmen (außer CureVac), die auch mit der EU Vereinbarungen getroffen haben, bekommen noch höhere Unterstützungen und jeweils Zusagen für Lieferungskontingente. Die Förderungssummen der USA betragen ein Mehrfaches von denen der EU, die Lieferungskontingente sind insgesamt niedriger als die der EU. Die Vereinbarungen mit den USA werden Wochen bis Monate früher getroffen (Beispiel Pfizer 22.Juli mit USA vs. 11. November mit EU)

Die WHO hat in Zusammenarbeit mit der Global Alliance for Vaccines and Immunisation (GAVI, „Globale Allianz für Impfstoffe und Immunisierung“) und der Coalition for Epidemic PreparednessInnovations (CEPI) auch COVAX implementiert, um die globale Impfstoffentwicklung zu koordinieren. Gegründet wurde COVAX im April 2020 neben der WHO, von der EU Kommission und Frankreich.  China verpasste die initiale Anmeldung im September 2020, trat dann aber COVAX über einen Vertrag mit GAVI bei. Russland und die USA sind COVAX nicht beigetreten.

Während die USA also einem „America-first“ Impfnationalismus folgt, hat sich die EU im Prinzip korrekt und durchaus nachhaltig für die Welt verhalten. Trotzdem muss man ihre Strategie kritisieren: Sie hat zu wenig Geld in die Hand genommen und mit den Bestellungen zu lange gewartet. Hauptverantwortlich dafür sind die 27 Mitgliedsstaaten. Inzwischen ist es ein offenes Geheimnis, dass osteuropäische Länder auf einen niederen Preis gedrungen haben sollen und dass Frankreichs Regierung sich für Sanofi stark gemacht haben soll.

Die belgische Politikerin Eva De Bleeker veröffentlicht „versehentlich“, wie es heißt, eine Preisliste für die EU. Der zufolge soll der Impfstoff von Johnson & Johnson 8,50 Dollar je Dosis kosten, der von AstraZeneca 1,78 Euro, Sanofi/GSK liegen bei 7,56 Euro, Biontech/Pfizer bei 12,00 Euro, Curevac bei 10,00 Euro und Moderna bei 18,00 Dollar. Die Staatssekretärin für Verbraucherschutz löscht den Tweet gleich wieder, da war es aber schon zu spät. Ob Deutschland tatsächlich heimlich in einem Alleingang abseits der gemeinsamen EU-Beschaffung bei BioNTech/Pfizer bestellt hat, bleibt ein Gerücht. EU-Kommissar Hahn zufolge wäre es „beschämend“, dennoch haben nicht wenige in Österreich so eine Vorgangsweise gefordert.

Das Angebot, egal ob für Länder mit hohem oder niederem Einkommen, wird derzeit einzig durch beschränkte Produktionskapazitäten limitiert. Darüber hinaus wären für ärmere Staaten die hochpreisigen Impfstoffe ein längerfristiges Limit, die gesamte Bevölkerung zu impfen. Die Staatengemeinschaft wird darum im Interesse an einer Herdenimmunität der eigenen Bevölkerung gut daran tun, die ärmeren Staaten bei der Impfung zu unterstützen. Zahlreiche Pilotprojekte von COVAX sind bereits für das erste Quartal 2021 geplant. Das Angebot an Bangladesch, wo die Regierung bis 18. Jänner zu- oder absagen muss, wurde gerade bekannt. Alles stünde auf Zusage, obwohl das mit dem Impfstoff BioNTech/Pfizer logistisch kein leichtes Unterfangen wird, das aber mit Kühl LKWs gelöst werden soll.

Der wirklich krasse Mangel an Impfstoff für Österreich war prinzipiell also unvermeidbar; man hätte den Impfstoff anderen Ländern wegnehmen müssen. In Österreich ist aber das dazu offensichtlich notwendige Sensorium unterentwickelt, wie sich am völligen Fehlen von Information und Diskussion zu diesem Verteilungsproblem zeigt. Das wurde auch schon bei dem vom UN Generalsekretär initiierten Globalen Fonds zur Bekämpfung von AIDS, Tuberkulose und Malaria offenkundig. Österreich boykottierte als einziges (!) westeuropäisches Land diesen Fonds. Zuletzt zeigte es sich auch bei der Verteilung des Grippeimpfstoffes einseitig zugunsten Wiens.

Auch der Ruf, man solle doch dem Beispiel Israels folgen, ist zu substantiellen Teilen diesem mangelnden Sensorium geschuldet, weil damit häufig nur die schiere Größe der Impfkampagne gemeint war, schon kaum aber die entscheidend wichtigen Details zur Impflogistik. In Israel selbst wundert man sich mehr darüber, wieso so schnell so viel Impfstoff vorhanden sein konnte, als über die beeindruckende Bewältigung der Logistik. Diese entsprach der Erwartung der Bevölkerung (Armee mit vielen Sanitätern und Ärzten, alle Medizinstudenten des letzten Jahrganges wurden rekrutiert, weitgehende Digitalisierung des Gesundheitssektors). Auch dort liefen die Verhandlungen mit den Pharmafirmen gleich inadäquat ab wie in Europa, mit Millionen bestellter Impfdosen bei AstraZeneca und Moderna, bei letzterer angeblich ohne bindende Liefertermine. Israel folgt den Empfehlungen der amerikanischen Behörde FDA, die wahrscheinlich den Impfstoff von AstraZeneca erst mit den Daten des US Studienteils zulassen wird (April?). Der Vertrag zwischen Israel und BioNTech/Pfizer wurde eine Woche nach der EU abgeschlossen, und die war schon bemerkenswert spät dran (11. Nov.). Ein kleines, hochentwickeltes Land kann aber natürlich mit Sonderkonditionen (höherer Preis, bestens dokumentiertes Subjekt als internationales „Versuchskaninchen“) reüssieren. Die Gebiete der Palästinensischen Autonomiebehörde (Westbank, Gaza) werden keinen Impfstoff von Israel erhalten, die haben gerade den russischen Impfstoff Sputnik V zugelassen, der dort ab Februar verwendet werden wird.

Wie viel Impfstoff steht nun in Österreich zur Verfügung? Man sollte von den vom Gesundheitsministerium genannten Zahlen für die ersten 3 Monate ausgehen: 1 125 600 (weil 6 statt 5 Dosen aus einem Fläschchen jetzt offiziell sind)  von BioNTech/Pfizer und 200 000 von Moderna, entsprechend 50 und 10 Millionen für die ganze EU. Im Rahmen einer Nachbesserung wurde erstmals offiziell eine Zahl genannt, und zwar 75 Millionen Dosen Impfstoff von BioNTech/Pfizer für das 2. Quartal.

Zur Orientierung: Von den 600 Millionen für die EU vereinbarten Dosen von BioNTech/Pfizer werden lediglich 20% für das erste halbe Jahr 2021 zugesichert. Der Impfstoffmangel wird also prolongiert, solange andere Firmen nicht liefern können, die das aber erst nach einer Zulassung tun können. AstraZeneca hat am 12. Jänner den Antrag auf Zulassung gestellt, lassen wir uns überraschen wie die EMA diesen Impfstoff für die ältere Bevölkerung ohne Daten aus der zuverlässigen USA-Studie bewertet.

Meine stärkste Hoffnung auf rasche und hohen Liefermengen liegt bei Ad26.COV2.S, dem Impfstoff bei Janssen, erste Ergebnisse der Einmalimpfung sollen am 21. Jänner der FDA präsentiert werden. Dieser Impfstoff wird eben als Einmalimpfung untersucht, aber auch mit 2 Impfdosen im Abstand von 8 Wochen. Er beruht (wie auch der von AstraZeneca) auf einem Adenovirus-basierten Vektor mit der RNA vom Spike Protein. Auf dem gleichen Wirkprinzip beruht ein im Juni 2020 zugelassener Impfstoff gegen Ebola. In der Entwicklung dieses Impfstoffs zeigte sich, dass ein zweimonatiger Abstand zwischen den beiden Impfdosen wirksamer ist als ein einmonatiger Abstand (auch Antikörper Spiegel 2-3 x so hoch).

Aus diesem Grund haben wenige Experten großen Kummer, die 2. Dosis beim Impfstoff von AstraZeneca bis zur 12. Woche hinauszuschieben, jedoch soll keinesfalls darauf verzichtet werden. Bei BioNTech/Pfizer und Moderna Impfstoffe ist die 2. Dosis unbedingt wie empfohlen vorzunehmen. Die Phase III Studien sind bei Novavax und CureVac im Dezember gestartet (Ausnahme UK), sodass es noch einige Monate bis zu den ersten Ergebnissen dauern wird.

 

Der Anlauf der Impfung in Österreich war ziemlich holprig, wobei die Kritik Unterschiedliches fand: zu wenig schnell, die Priorisierung entweder nicht befolgt oder sie wurde in Frage gestellt, und natürlich zu wenig Impfstoff. Letzteres liegt, wie eben oben dargelegt, in der prinzipiellen Schwierigkeit, die Impfstoffproduktion rasch expandieren zu lassen. Auch die Kritik an der offiziellen Priorisierung (wer das Recht hat, zuerst dran zu kommen) war meist unbegründet, aber das Nichtbefolgen der Priorisierung stieß schon stärker säuerlich auf und ist vermutlich genauso ein Symptom eines ungeeigneten Konzeptes wie die Behäbigkeit, die Impfung umzusetzen. Erst als Stimmen der Kritik laut wurden fand man heraus, dass erst 40 Prozent der Pflegeheime Impfstoff geordert hatten. Man hat dafür keine Erklärung. Es fehlt die Wahrnehmung, dass die Länder die Heime seit langem schmählich im Stich gelassen haben. Als ob so ein Mechanismus, wo kleinste dezentrale Einheiten ganz zentral beim „eShop“ einkaufen, tauglich sein könnte.

Als Gegenvorschlag würde ich den Impfstoff nach dem Anteil an den 80-jährigen oder noch Älteren den Bundesländern zuteilen. Gleichzeitig muss aber die Bevölkerung unmittelbar über diese konkrete Priorisierungsregel („unsere alten Mitbürger über 80 zuerst!“) informiert werden, dann kommt die Verteilung automatisch in die Gänge. Und natürlich bin ich beschämt, dass Vorarlberg, das seine Heime besser als andere Bundesländer beschützte, lediglich erst in 4 von 49 Heimen geimpft hat. In der gleichen Zeit hat Dänemark alle seine Heime durchgeimpft. Befremdlich die Vorarlberger Ärztekammer, die Ende Jänner „Risikopatienten“ die Impfung verspricht, weil der Hausarzt sich zuvor bei den Betroffenen melden würde. Hinter dieser Anmaßung in der Zuteilung und auch in der fehlenden deutlichen Hervorhebung der Priorisierungsregeln steckt ein gerüttelt Maß an Gutsherrenart, etwas, das es in Vorarlberg angeblich nicht gibt!

Tirol überträgt die Information der 80-Jährigen und Älteren den Gemeinden und nicht der Ärztekammer, ähnlich wie bei der Aktion „Tirol testet“, wo nicht nur ich nichts erhielt. Bitte nicht missverstehen, Vorarlberg macht einiges besser als die anderen Bundesländer. So waren die Etablierung eines großen Impfzentrums in Dornbirn und die Absage an das flächenhafte Massentesten durchaus beherzt und klug. Wir befinden uns aber auf dem Weg einer nationalen Kraftanstrengung, wo die Nachrangigkeit der Deals der Ärztekammern mit Bund und Ländern ganz offensichtlich noch nicht richtig verstanden wird. Sehr, sehr viele wollen helfen, anders wird der frühe Sommer, wo bis zu zehnmal mehr Menschen geimpft werden als jetzt im Jänner, auch nicht zu bewältigen sein. Wo befinden sich die Impfzentren (in Südtirol sind sie in den Krankenhäusern)? Wo ist der (nationale) Impfplan oder eine Verordnung dazu, die Klarheit brächte?«   R.Z.

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Distance, hands, masks, be considerate!

Ihr Armin Thurnher