Die Covid-19-Impfung. Wie wirkt sie ? Und wie wirkt welcher Impfstoff? Teil 2 der vierteiligen Serie

Seuchenkolumne. Nachrichten aus der vervirten Welt 288


ARMIN THURNHER

29.12.2020

Dies ist Teil Zwei der vierteiligen Serie über die Covid-19-Impfung. Der klinische Epidemiologe Robert Zangerle von der MedUni Innsbruck hat sie verfasst und bedankt sich bei seinem Kollegen, dem Immunologen Dr. Niki Romani für Unterstützung dabei.
Zum Inhalt: Heute geht es um die Wirkung der Impfung  auf die Krankheit und den Schutz vor Infektion, den sie bietet.  Morgen behandelt Teil 3 dann Nebenwirkungen und Limitationen (was ist, wenn „böse Mutanten“ daherkommen, wie lange hält der Impfschutz?). In Teil 4 geht es um die Auslieferung der Impfung in Österreich, wo wie immer Intransparenz Trumpf ist.
Bisher erschienen: Teil 1, Allgemeines über die Impfung, wie sie funktioniert und warum sie so schnell zugelassen wurde.      A.T.

»Welche Wirkungen zeigen die bisher studierten Impfungen gegen Covid-19? Es bestehen wichtige, oftmals entscheidende Unterschiede in den Eigenschaften und Wirkungen der Impfstoffe.

  • Für zwei Impfstoffe, jene von BioNTech/Pfizer (Generischer Name: Tozinameran) und Moderna wurde eine hohe Wirksamkeit gegen eine Erkrankung an Covid-19 überzeugend gezeigt (siehe Grafik).
  • Erhebliche Unterschiede in der Häufigkeit von Nebenwirkungen zwischen diesen beiden Impfstoffen wurden berichtet:
  • Die meisten der mit dem BioNTech/Pfizer Impfstoff Geimpften hatten Nebenwirkungen, die jedoch im allgemeinen nicht schwerwiegend waren.
  • Die Nebenwirkungen von Moderna waren häufiger und etwas schwerer.
  • Rund um die Studien von 2 weiteren Impfstoffen gibt es einige Fragezeichen, ob man den Ergebnissen zum jetzigen Zeitpunkt vertrauen kann: AstraZeneca/Oxford und Sputnik V aus Russland.
  • Von 2 inaktivierten Virusimpfstoffen aus China wurden gute Wirksamkeit und sehr wenige Nebenwirkungen berichtet. Die Daten, welche das untermauern würden, sind jedoch nicht öffentlich. Für andere Arten von Impfstoffen, von denen angenommen werden kann, dass sie niedrigere Häufigkeiten von Neben­wirkungen haben, gibt es ebenfalls noch keine Daten aus Phase-3-Studien. Sie könnten jedoch in den nächsten wenigen Wochen zur Verfügung stehen.
  • Wir wissen nicht, bis zu welchem Grad die Impfung mit diesen Impfstoffen das Risiko verringert, dass eine Person, die nicht weiß, dass sie infiziert ist, Covid-19 verbreiten kann. Die überwiegende Mehrheit der Virustransmission erfolgt jedoch durch Menschen mit Symptomen oder kurz bevor sie Symptome entwickeln. Davon unten mehr.
  • Wir wissen nicht viel über die Wirkungen dieser Impfstoffe bei Kindern, bei Menschen mit immunsupprimierender Medikation (einschließlich Cortison-Präparate und Krebsbehandlungen), und während der Schwangerschaft und in der Stillperiode.
  • Wir wissen nicht, wie lange die Immunität andauern wird.

Aus: Unterlagen zur Zulassung in den USA (Moderna) und Veröffentlichung im New England Journal of Medicine (BioNTech/Pfizer)

Vergleich BioNTech/Pfizer Studie mit der Moderna Studie

Der primäre Endpunkt bei beiden Impfstudien war das Auftreten von Covid-19 mit Symptomen ab einer Woche nach der zweiten Impfung bei Studienteilnehmern, die zum Ausgang der Studie keinen Nachweis einer Infektion zeigen durften. Diese beiden Studien zeigten die gleiche, sehr hohe Wirksamkeit:

  • BioNTech/Pfizer: 95.0% (95% CI 90.3, 97.6)
  • Moderna: 94.1% (95% CI 89.3, 96.8)

Insgesamt befanden sich 43.651 Personen in der BioNTech/Pfizer Studie und 30.418 in der Moderna Studie, jeweils etwa die Hälfte von ihnen erhielt Placebos. Für die Analyse dieses primären Endpunktes standen der BioNTech/Pfizer Studie letztlich noch 36.523 Studienteilnehmer zur Verfügung, von denen 8 aus 18.198 in der Impfstoffgruppe eine symptomatische Covid-19 Infektion entwickelten, im Vergleich zu 162 aus 18.325 in der Placebogruppe. Ganz analog die Ergebnisse von Moderna. Es gilt zu bedenken, dass hier der Faktor Zeit die zentrale Rolle spielt, wie aus den Kaplan-Meier Kurven der Grafik zu entnehmen ist, und deshalb eine einfache Prozentrechnung erst zum Studienschluss erlaubt ist.

Statistische Anmerkung: 95% CI in Klammer gibt den Bereich der Unsicherheit um ein Ergebnis an. Die BioNTech/Pfizer Studie verwendeten dafür das sehr strenge credible interval der Bayesschen  Statistikmethode (Glaubwürdigkeitsintervall) und die Moderna Studie das confidence interval (Konfidenzintervall).

Beide Impfstoffe zeigten auch über alle untersuchten Altersgruppen hinweg eine hohe Wirksamkeit. Allerdings fiel die Wirksamkeit bei der Moderna Studie bei Älteren ein wenig stärker ab. Darüberhinaus war der Bereich der Unsicherheit aufgrund der geringeren Größe dieser Gruppe im Vergleich zu allen Studienteilnehmern größer. Es ist deshalb naturgemäß in diesen kleineren Gruppen mit Schwankungen im Bereich der Unsicherheit zu rechnen, wenn mehr und mehr Ergebnisse eintreffen:

  • Wirksamkeit von BioNTech/Pfizer, für Personen zwischen 65 und 74 Jahren: 92.9% (95% CI 53.2, 99.8) – der Wert wäre sogar höher, wenn 75-Jährige oder Ältere in diese Kalkulation aufgenommen worden wären (niemand von denen in der Gruppe mit Impfstoff bekam Covid-19, aber fünf in der Gruppe mit Placebo wurden damit infiziert und erkrankten) .
  • Wirksamkeit von Moderna, für Personen 65 Jahre alt oder älter: 86.4% (95% CI 61.4, 95.5).

Was ist mit schwerem Covid-19?

Die beiden Impfstoffe sind hier annähernd gleich, allerdings sind die Zahlen zu niedrig, als dass eine definitive Antwort gegeben werden könnte:

  • BioNTech/Pfizer: 1 Person wurde mit schwerem Covid-19 klassifiziert, gegenüber 3 Personen in der Placebo Gruppe. Die Person in der Impfstoffgruppe wurde wegen einer niederen Sauerstoffsättigung im Rahmen der initialen Krankenuntersuchung als schwer eingestuft, obwohl sie nie medizinische Hilfe benötigte.
  • Moderna: 1 Person über 65 aus der Impfstoffgruppe mit zusätzlichen Risikofaktoren wurde wegen schwerem Covid-19 ins Krankenhaus aufgenommen, gegenüber 15 Personen mit schwerem Covid-19 in der Placebo Gruppe.

Wer sich in die Impfungen vertiefen will, dem sei die exzellente Übersicht von Florian Krammer vom September in Nature  und ein weiterer Übersichtsartikel von Mitte Dezember von zwei chinesischen Wissenschaftlern, ebenfalls in Nature oder der Blog der Wissenschaftsjournalistin Hilda Bastian empfohlen.

Soll man auch Personen impfen, die gerade Infektion mit SARS-CoV-2 durchgenacht haben? Ja, auch für diese Personen wird die Impfung empfohlen. Keinesfalls empfohlen wird, einen Antikörpertest vor einer Impfung zu machen. Lediglich in einer Situation mit unzureichendem Impfstoff, wie sie für die nächsten drei Monate zutrifft, empfehlen manche Leitlinien das Zuwarten bei Personen, die in den letzten 3 Monaten gesicherte Covid-19 Erkrankung hatten. Ganz so auch Ursula Wiedermann vom offiziellen Impfgremium des Gesundheitsministeriums: „Eine frühere Infektion sei jedenfalls kein Ausschlussgrund von der Impfung. Zuerst würden aber jene geimpft, die noch keinen Schutz haben.“ 

Bei Menschen mit HIV spielen Ko-Erkrankungen eine wesentliche Rolle für ein erhöhtes Risiko einer schweren Erkrankung, nicht aber eine stabile HIV-Infektion. Deshalb waren auch Individuen mit HIV Infektion in die BioNTech/Pfizer und Moderna Studien aufgenommen (196 bzw. 176), sie wurden jedoch nicht separat analysiert. Einer Impfung von Individuen mit HIV gegen Covid-19 steht, außer der nachrangigen Priorisierung aufgrund der Verknappung von Impfstoff, nichts im Wege.

Weitere Impfstoffe – Adenovirus-basierte Vektoren:

Auch bei diesen Impfstoffen wird nicht in klassischer Weise ein abgeschwächtes oder abgetötetes Virus geimpft, sondern, prinzipiell ähnlich wie bei BioNTech/Pfizer und Moderna, der Bauplan eines spezifischen Virusproteins in Form von RNA. Der Unterschied ist, dass diese RNA nicht in Fetttröpfchen (Liposomen) verabreicht wird, sondern eingepackt in eine anderes, ungefährliches Virus, das Adenovirus als „Überbringer“. Die solcherart verwendeten Adenoviren sind inaktiviert, können sich also nicht mehr vermehren. Die RNA AdVac®-Technologie von Janssen, die für den SARS-CoV-2-Impfstoff genutzt wird, kam bereits bei der Herstellung des Ebola-Impfstoffs zum Einsatz, der seit Juli 2020 in Europa zugelassen ist. Mehr als 90.000 Menschen haben bereits eine Ad26-Vektor-basierte Impfung im Rahmen der klinischen Studien von Janssen erhalten. Es wurden keine ernsten Nebenwirkungen beobachtet.

Bei dem ebenfalls auf Adenovirus-basierten Impfstoff von AstraZeneca/Oxford will man nach der übermäßig angepriesenen Wirksamkeit von 90% im Arm mit dem versehentlichen Fehler (1. Impfung irrtümlich halbe Dosis verabreicht) nun die vollen Ergebnisse sehen. Es gilt zu erinnern, dass dieser Fehler in der Impfstoffaufbereitung nur unter 55-Jährige betraf. Und, was fast vergessen wurde, das Intervall zwischen der 1. und 2. Impfung war völlig irregulär. Die Abstände waren bei 53% der Probanden in Großbritannien über 12 Wochen und bei 1% kürzer als 8 Wochen. Aus diesem Grund waren Experten eher der Meinung, dass es gälte, die AstraZeneca/Oxford Daten aus den USA abzuwarten, deren Ergebnisse ab Mitte Jänner zu erwarten gewesen wären. Sollten sie jetzt vorzeitig vorliegen, würde das verwundern. Die USA-Studie wird im übrigen mit voller Dosis bei beiden Impfungen durchgeführt.

Verhindert die Impfung auch Ansteckungen?

Aus: Florian Krammer, Nature 2020

Ob die Impfungen den Effekt haben, Ansteckungen zu verhindern, ist leider noch nicht klar. Wir wissen nicht, bis zu welchem Grad die Impfung mit diesen Impfstoffen das Risiko verringert, dass eine Person, die nicht weiß, dass sie infiziert ist, Covid-19 verbreiten kann. Prinzipiell ist man davon ausgegangen, dass durch intramuskuläre Impfungen unzureichend Immunglobulin A (= Antikörper vom Typ IgA – blau) gebildet werden, die den oberen Atmungstrakt vor einer Infektion schützen. Im Gegensatz zu den Antikörpern vom Typ IgG, die im Blut zirkulieren, sitzen die IgA Antikörper genau dort, wo das Virus „daherkommt“, nämlich in den Schleimhäuten des oberen Atmungstraktes. Dort können sie das Virus neutralisieren. Jetzt aber zu behaupten, die Impfungen schützen sehr wirksam vor Erkrankung, nicht aber vor der Infektion, stimmt sicher so nicht, auch wenn weder BioNTech/Pfizer noch Moderna eine Antwort auf diese Frage haben, weil während der Studie nicht systematisch auf asymptomatische Covid-19 Infektion untersucht wurde. Allerdings hat Moderna, jeweils zu den Impfungen, Abstriche entnommen, wo 38 in der Placebogruppe bei der 2. Impfung einen positiven Abstrich aufwiesen und 14 in der Impfstoffgruppe, jeweils ohne Symptome. Das sind sehr kleine Zahlen. In der Impfgruppe war die volle Wirksamkeit noch nicht ausgebildet, aber es liegt nahe, dass die Impfung die Rate an asymptomatischen Infektionen reduziert. Wir werden in den

nächsten Monaten mehr erfahren. Stay tuned.

Selbst wenn eine Infektion der oberen Atemwege nicht vermieden werden kann, so handelt es sich in den allermeisten Fällen um eine asymptomatische Infektion. Diese führt per se zu einer niedrigeren Übertragbarkeit. Ein Thema, das schnell zu Missverständnissen führen kann. Weil es um die Übertragbarkeit von SARS-CoV-2 bei dauerhaft Symptomlosen geht, und nicht um die Übertragung kurz vor Auftreten von Symptomen („präsymptomatisch“). Ganz rezent hat das Gesundheitsministerium von Singapur, besonders effizient im Testen & Tracen (Contact Tracing), mitgeteilt, dass eine Übertragung durch symptomatische Personen im Vergleich zu Symptomlosen etwa 4x häufiger stattfindet. Das ist schon zuvor in zwei ausgezeichneten Reviews durch mehrere Studien unterstrichen worden, obwohl nicht alle Studien dazu gleichlautend waren: der Review der Gruppe um Nicola Low aus Bern beschäftigte sich, neben der Übertragbarkeit von SARS-CoV-2, vor allem mit der Definition der Symptomlosigkeit und den methodischen Schwierigkeiten, die Rate der symptomatisch mit SARS-CoV-2 Infizierten zu bestimmen . Muge Cevik aus St. Andrews, Schottland und ihre Koautoren nahmen sich in ihrer Übersichtsarbeit der Dynamik der Virusausbreitung nach der Infektion an. Sie zeigten, dass in der großen Mehrheit der Studien Personen mit asymptomatischem Covid-19, das Virus schneller aus dem Körper entfernen konnten. Jedenfalls ist das gängige Narrativ, dass die neuen Impfstoffe zwar sehr wirksam vor Krankheit schützen, aber kaum vor Infektion nicht stimmig. Selbst wenn es zuträfe, wird so die Übertragung substantiell reduziert.«    R.Z

Weiterhin: keep distance, wash hands, wear masks, stay human!

Ihr Armin Thurnher

@arminthurnher

thurnher@falter.at


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